Aktionsrahmen für die Entwicklung und Umsetzung gesundheitlicher und sozialer Maßnahmen im Umgang mit Drogenproblemen

Überblick

• Die gesundheits- und sozialpolitischen Maßnahmen zur Bewältigung der Drogenproblematik in Europa erfolgen im Rahmen der politischen Strategien und rechtlichen Rahmenbedingungen auf EU-, nationaler und lokaler Ebene, und diese Faktoren beeinflussen die Auswahl und Durchführung von Interventionen.
• Die Maßnahmen müssen eine Reihe von Grundprinzipien einhalten, z. B. die Achtung der Menschenrechte, einschließlich des Rechts auf das höchste erreichbare Niveau der körperlichen und geistigen Gesundheit.
• Die Entwicklung und Umsetzung von Maßnahmen zur Bewältigung der Drogenproblematik auf EU-, nationaler, lokaler oder individueller Ebene umfasst drei grundlegende Schritte:
  • Ermittlung der Art der zu lösenden Probleme;
  • Auswahl potenziell wirksamer Maßnahmen zur Bewältigung dieser Probleme; und
  • Umsetzung, Überwachung und Evaluierung der Auswirkungen dieser Maßnahmen.
• In jeder Phase müssen viele verschiedene Faktoren berücksichtigt werden; einige der wichtigsten sind hier hervorzuheben.

Die mit Drogenkonsum verbundenen Schädigungen hängen von der Art der betreffenden Drogen und davon ab, wie sie konsumiert werden, von wem und in welchem Umfeld. Die vielfältigen Wechselwirkungen zwischen diesen Faktoren führen zu einem breiten Spektrum möglicher Drogenkonsumszenarien, die mit unterschiedlichen gesundheitlichen und sozialen Auswirkungen verbunden sind. Die häufigsten Kombinationen von Formen des Drogenkonsums, die Profile der Drogengebrauchenden und das Umfeld, in dem der Drogenkonsum jeweils stattfindet, unterscheiden sich in den einzelnen Ländern in Europa. Dies gilt auch für die Art und das Ausmaß ihrer Drogenprobleme.

Der Drogenkonsum und die damit verbundenen Probleme können sich im Laufe der Zeit nicht nur von Land zu Land unterscheiden, sondern auch verändern. Dies bedeutet, dass es kein einheitliches Konzept für die Bewältigung der Drogenproblematik geben kann und dass diejenigen, die mit der Bewältigung dieser Herausforderungen betraut sind, regelmäßig die Bereitstellung verfügbarer Dienste überprüfen und bestehende Maßnahmen anpassen oder neue Maßnahmen entwickeln müssen, um den sich wandelnden Anforderungen gerecht zu werden. Darüber hinaus braucht es einen systematischen Ansatz, bei dem die Evaluierung der Wirksamkeit in die Entwicklung, Umsetzung und Überwachung von Maßnahmen zur Bewältigung von Drogenproblemen einfließt.

Hier stellen wir die wichtigsten Themen vor, die bei der Entwicklung und Umsetzung gesundheitlicher und sozialer Maßnahmen zur Bewältigung von Drogenproblemen zu berücksichtigen sind. Darüber hinaus stellen wir den Rahmen vor, in den sich Health and social responses to drug problems: a European guide 2021 (Gesundheits- und soziale Maßnahmen zur Bewältigung von Drogenproblemen: ein europäischer Leitfaden 2021) einordnet. Der Aktionsrahmen soll denjenigen helfen, die an der Entwicklung und Umsetzung von gesundheitlichen und sozialen Maßnahmen beteiligt sind, und als konzeptionelle Checkliste für die Überprüfung der aktuellen Politik oder Praxis oder die Entwicklung neuer Aktivitäten dienen.

Ein Rahmen für die Entwicklung gesundheitlicher und sozialer Maßnahmen zur Bewältigung von Drogenproblemen

Health and Social Responses to Drug Problems: A European guide 2021 (Gesundheits- und soziale Maßnahmen zur Bewältigung von Drogenproblemen: ein europäischer Leitfaden 2021) ist als Referenz für diejenigen bestimmt, die gesundheitliche und soziale Maßnahmen zur Bewältigung von Drogenproblemen in Europa planen oder durchführen. Welche Maßnahmen am besten geeignet sind, hängt von der Art der spezifischen Drogenprobleme, dem Kontext, in dem sie auftreten, und den möglichen und sozial akzeptablen Interventionsformen ab. Der Leitfaden bietet wichtige Informationen über einige der wichtigsten Drogenthemen in Europa und mögliche Maßnahmen und soll die Akteure bei der Bewältigung dieser Herausforderungen dabei unterstützen, neue Programme zu entwickeln und bestehende Programme zu verbessern.

Der hier vorgestellte Aktionsrahmen wird dazu beitragen, das aktuelle Denken über den Reaktionsprozess und die in den einzelnen Phasen zu berücksichtigenden Faktoren zu klären. Dies ist von besonderem Interesse für diejenigen, die gesundheitliche und soziale Maßnahmen oder Interventionen zur Bewältigung von Drogenproblemen planen, kann aber auch für Maßnahmen auf individueller Ebene gelten.

Der Rahmen bietet auch eine Struktur für die verschiedenen Komponenten des Health and social responses to drug problems: a European guide 2021 (Gesundheitliche und soziale Maßnahmen zur Bewältigung von Drogenproblemen: Ein europäischer Leitfaden 2021), in dem die gesundheits- und sozialpolitischen Maßnahmen zur Bewältigung einer Reihe von Drogenproblemen in Europa in dreierlei Hinsicht beleuchtet werden: Hinsichtlich der Arten und Muster des Drogenkonsums, der Rolle verschiedener Umfelder und der Bedürfnisse bestimmter Gruppen. Es gibt unvermeidlich Überschneidungen zwischen diesen unterschiedlichen Themenbereichen, und die wichtigsten werden hervorgehoben.

Drei Phasen der Entwicklung von Maßnahmen zur Bewältigung von Drogenproblemen

Der Drogenkonsum und die damit verbundenen Probleme sind ein komplexes und vielschichtiges Phänomen, das sich mit der Zeit verändert. Daher sind zur Prävention und Eindämmung der damit verbundenen Schäden für Einzelpersonen und Gesellschaften unbedingt viele und vielfältige Maßnahmen erforderlich. Darüber hinaus müssen diese Maßnahmen flexibel sein, um an sich verändernde Muster des Drogenkonsums und die sich daraus ergebenden Probleme sowie an unterschiedliche nationale Kontexte angepasst werden zu können.

Der Prozess der Reaktion auf Drogenprobleme lässt sich in drei große Phasen unterteilen (Abbildung 1): Die Ermittlung der spezifischen Drogenprobleme, die angegangen werden müssen, die Auswahl der Maßnahmen oder Interventionen, die ergriffen werden sollen, und die Umsetzung dieser Maßnahmen, wobei die Überwachung und die Evaluierung der Auswirkungen fester Bestandteil dieser Phase sind. Dieser Ansatz kann bei der Entwicklung von Maßnahmen auf allen Ebenen – national, lokal oder systembezogen – angewandt werden. Dieselben grundlegenden Prozesse kommen gleichermaßen zur Anwendung, unabhängig davon, ob zum ersten Mal eine Reaktion auf ein bestimmtes Problem entwickelt oder eher das aktuelle Angebot überprüft wird. Auch wenn hier nicht der Hauptschwerpunkt liegt, sind die gleichen allgemeinen Schritte – Problemermittlung oder Bedarfsermittlung, Auswahl von Gegenmaßnahmen oder Interventionen sowie Umsetzung und Überprüfung – auch bei der Arbeit mit einzelnen Drogengebrauchenden von Bedeutung.

Ausgangspunkt sollte in jedem Fall ein Verständnis des Ausmaßes und der Art der zu lösenden Probleme sein, das sich dann in Veränderungszielen niederschlagen kann. Dieses Verständnis kann aus der Überprüfung der verfügbaren Daten zu dem Problem abgeleitet werden, die von nationalen Statistiken über lokale Forschung und Bedarfsermittlungen bis hin zur Konsultation mit Interessenträgern, einschließlich Drogenanwendern und ihrer engsten Kontakte, reichen. Die Auswahl der Prioritäten und Interventionsziele wird sich aus der Problemdefinition ergeben und auf die öffentliche und politische Haltung sowie die lokalen und nationalen Prioritäten abgestimmt sein.

 

In der zweiten Phase werden Entscheidungen über die zu ergreifenden Maßnahmen getroffen und Pläne zu ihrer Umsetzung formuliert. Zu berücksichtigen sind an dieser Stelle die wahrscheinlich wirksamen Interventionsformen, die beteiligten Zielgruppen und die Umfelder, in denen die Maßnahmen durchgeführt werden. Je nach den Umständen kann dies die Auswahl aus einer Reihe von Interventionsoptionen umfassen, die wahrscheinlich effektiv sind, die Annahme und Anpassung von Interventionen, die nachweislich andernorts durchgeführt werden, oder die Ausweitung oder Optimierung bestehender evidenzbasierter Interventionen. Wenn es keine geeigneten Optionen gibt, kann in dieser Phase des Prozesses die Entwicklung einer neuen Maßnahme erforderlich sein. Wenn ein Programm oder eine Strategie bereits besteht, kann es erforderlich sein, das Angebot im Hinblick auf die Bedürfnisse bestimmter Gruppen zu überprüfen oder Lücken in der Abdeckung zu schließen. Diese Entscheidungen werden von Überlegungen wie dem Ausmaß und der Schwere des Problems, den verfügbaren Ressourcen und Kompetenzen, den erwarteten Ergebnissen sowie den Werten und Präferenzen der Gemeinschaft beeinflusst.

Sobald geeignete Maßnahmen ausgewählt wurden, ist die nächste Phase die Umsetzung. Ob eine evidenzbasierte Intervention in einem bestimmten Fall funktioniert, hängt davon ab, wie sie in die Praxis umgesetzt wird, sowie vom lokalen Kontext. Daher sind die Überwachung und Evaluierung der Umsetzung, einschließlich der Kosten und Ergebnisse, eine wesentliche Komponente in dieser Phase und Bestandteil eines kontinuierlichen Überprüfungs- und Planungsprozesses.

Übergreifender Kontext und zentrale Grundsätze

Verschiedene internationale Strategien und Papiere – darunter der Gemeinsame Standpunkt zur UNGASS, die EU-Drogenstrategie und andere EU-Dokumente wie die Mindestqualitätsstandards für die Nachfragereduzierung – heben eine Reihe von zentralen Grundsätzen für die gesundheits- und sozialpolitischen Maßnahmen zur Bewältigung der Drogenproblematik hervor. Für die Zwecke des Leitfadens haben wir diejenigen ermittelt, die für die Maßnahmen in diesem Bereich von zentraler Bedeutung sind (siehe Kasten: Grundsätze für die gesundheits- und sozialpolitischen Maßnahmen zur Bewältigung der Drogenproblematik in Europa). Diese Grundsätze sind von grundlegender Bedeutung für alle gesundheitlichen und sozialen Maßnahmen und werden in verschiedenen Kontexten in verschiedenen Komponenten des Health and social responses to drug problems: a European guide 2021 (Gesundheitliche und soziale Maßnahmen zur Bewältigung von Drogenproblemen: Ein europäischer Leitfaden 2021) erörtert.

Sowohl der Rechtsrahmen eines Landes als auch die Strafverfolgungsmaßnahmen, die es durchführt, können erhebliche Auswirkungen auf die gesundheits- und sozialpolitischen Maßnahmen haben und entweder ein Hindernis für diese Maßnahmen darstellen oder sie erleichtern (siehe Kasten: Wichtige politische Strategien und Rechtsrahmen). So können beispielsweise Durchsetzungsmaßnahmen, die sich auf Drogenanwender konzentrieren, das Ersuchen um Hilfe behindern, während Drogenkontrollmaßnahmen die mit dem Konsum verbundenen Schäden verstärken und ein Hindernis für die effiziente und wirksame Umsetzung von Gesundheits- und Sozialdiensten darstellen können. Andererseits können arbeitsrechtliche Vorschriften, die die Diskriminierung von Menschen mit drogenbedingten Problemen in der Vergangenheit verhindern, die soziale Wiedereingliederung fördern und die Wirksamkeit von Behandlungs- und Rehabilitationsprogrammen verbessern. Die gesetzgeberischen und politischen Ansätze der EU-Mitgliedstaaten, die sich erheblich unterscheiden, können daher erhebliche Auswirkungen auf die ergriffenen und bereitgestellten gesundheits- und sozialpolitischen Maßnahmen sowie auf deren Wirksamkeit haben.

Die übrigen Abschnitte dieses Dokuments beschreiben den Rahmen für die Maßnahmenplanung und gehen näher auf die Faktoren ein, die in jeder Phase zu berücksichtigen sind.

Problemdefinition und Bedarfsermittlung

Die Definition des Problems oder die Durchführung einer Bedarfsermittlung kann auf verschiedenen Ebenen und von einer Vielzahl von Akteuren durchgeführt werden, beispielsweise von Behörden, Planern, Beratern oder Praktikern. Es sind verschiedene Ansätze möglich, und es stehen zahlreiche Instrumente zur Unterstützung des Prozesses zur Verfügung, z. B. das Kit für Präventions- und Bewertungsressourcen (Prevention and Evaluation Resources Kit, PERK) und die routinemäßigen Indikatoren, die von der EMCDDA gepflegt werden. Auf individueller Ebene können Angehörige der Gesundheitsberufe bewährte Bewertungsinstrumente wie den europäischen Suchtschwereindex (Addiction Severity Index) oder den Test zur Identifizierung von Substanzkonsumstörungen (Drug Use Disorders Identification Test) verwenden. Die Online Evaluation Instruments Bank enthält eine große Auswahl von Instrumenten, die sowohl auf der Ebene des Einzelnen als auch auf Bevölkerungsebene nützlich sein können.

 

In der ersten Phase der Bewertung ist eine Reihe von Schlüsselfragen zu beantworten: Wer ist betroffen, welche Arten von Substanzen und Konsummustern sind betroffen, und wo ist das Problem aufgetreten? Die Maßnahmen müssen auf die jeweiligen Drogenprobleme zugeschnitten sein, die sich von Land zu Land und im Zeitverlauf unterscheiden können. Die zahlreichen Faktoren, die in dieser Phase des Prozesses zu berücksichtigen sind, werden in diesem Abschnitt erörtert und sind in Abbildung 2 dargestellt.

Verständnis der Probleme, die sich aus bestimmten Arten oder Mustern des Drogenkonsums ergeben

Psychoaktive Drogen wirken sich auf das Gehirn aus und bewirken eine Vielzahl von Veränderungen in Wahrnehmung, Stimmung, Denken und Verhalten. Anfänglich können diese Wirkungen positiv sein, z. B. bei der Linderung von Schmerzen oder psychischem Stress oder zum Vergnügen, sie können aber auch zu einer Reihe von Schäden führen – entweder infolge der direkten toxischen Wirkungen der Substanz auf den Körper oder durch Intoxikation, da Drogen einen Euphoriezustand hervorrufen und gleichzeitig rationales Denken und körperliche Koordinierung beeinträchtigen können. Wenn eine berauschte Person Auto fährt, Maschinen betreibt oder körperlich aktiv ist, kann sie sich selbst oder andere verletzen und gelegentlich sogar zum Tod führen. Berauschte Personen können auch gewalttätige Handlungen begehen, sei es im häuslichen Umfeld oder in sozialen Situationen, die ein solches Verhalten ermöglichen, z. B. in Bars, in denen sich zahlreiche andere berauschte Personen aufhalten. Der chronische Drogenkonsum, insbesondere der anhaltende tägliche Konsum, kann zu einem Abhängigkeitssyndrom führen, bei dem es für Menschen schwierig ist, den Konsum einer bestimmten Droge zu reduzieren oder einzustellen, obwohl ihre Gesundheit und ihr Wohlbefinden sowie die ihrer Familie und Freunde Schaden genommen haben. Wenn dieser Drogenkonsum anhält, kann er Symptome psychischer und physischer Störungen hervorrufen oder verschlimmern und dazu führen, dass wichtige soziale Funktionen wie der Besuch von Schulen, die Arbeit oder die Betreuung von Kindern nicht mehr wahrgenommen werden. Bei denen, deren Drogenkonsum zu einer Abhängigkeit geführt hat, liegen häufig psychische Gesundheitsprobleme und körperliche Komorbiditäten vor, und für viele von ihnen wird es schwierig, einer regulären Beschäftigung nachzugehen oder in einer sicheren Unterkunft wohnen bleiben zu können.

Die Drogenprobleme können je nach Art der betreffenden Droge, der Art der Einnahme (z. B. oral eingenommen, geraucht oder injiziert) und der Häufigkeit oder dem Muster des Konsums variieren. Diese Variablen stehen in Wechselwirkung mit anderen Faktoren, wie den Merkmalen der Drogengebrauchenden (z. B. junge Menschen, Frauen oder Männer, sozial integrierte oder benachteiligte Personen) und dem sozialen Umfeld, in dem die Drogen konsumiert werden (z. B. Arbeitsplatz, zu Hause, in einem Nachtclub oder einer Bar auf der Straße), um die Probleme, mit denen Drogengebrauchende konfrontiert sind, entweder zu verstärken oder zu verringern. Daher ist es wichtig zu ermitteln, welche dieser Faktoren für die Entwicklung von Maßnahmen zur Bewältigung von Drogenproblemen relevant sind.

Das Aufzeigen der wichtigsten problematischen Drogen und Konsummuster wird auf die wahrscheinlichen größten, damit verbundenen Schädigungen hinweisen. Heroin und pharmazeutische Opioide bergen insbesondere bei Injektion ein hohes Abhängigkeitsrisiko. Ihr Konsum kann zu tödlichen Überdosierungen führen, und wenn Menschen kontaminierte Spritzbestecke teilen, besteht das Risiko, dass sie sich durch Blut übertragbare Infektionen wie HIV und Hepatitis B und C zuziehen und diese weitergeben.

Stimulanzien wie Kokain, MDMA und Amphetamine rufen einen Rauschzustand hervor. Diese Drogen werden häufig als Freizeitdroge konsumiert, können aber auch mit problematischeren Konsummustern und Formen des Konsums wie Injektion oder Rauchen in Verbindung gebracht werden. Personen, die unter dem Einfluss dieser Substanzen stehen, können riskante sexuelle Verhaltensweisen und andere Aktivitäten (z. B. Autofahren) an den Tag legen, die ihre Sicherheit und die anderer gefährden. Wenn Stimulanzien über Wochen oder Monate in hohen Dosen konsumiert werden, können sie Psychosen und schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkte und Schlaganfälle auslösen. Bei einigen Stimulanzien wie MDMA können tödliche oder sehr schwerwiegende Schäden auf eine einzelne hochkonzentrierte Dosis zurückzuführen sein und sind daher nicht unbedingt mit einem regelmäßigen Konsum verbunden.

Cannabis hat ein sehr geringes Risiko für Todesfälle, aber sein Konsum kann mit Notfällen akuter Toxizität im Krankenhaus in Verbindung gebracht werden. Das Risiko einer Abhängigkeit von Cannabis wird niedriger eingeschätzt als bei Opioiden oder legalen Drogen wie Alkohol und Tabak. Dennoch können Menschen, die regelmäßig Cannabis konsumieren, ein problematisches Konsumverhalten entwickeln und Hilfe zur Beendigung des Konsums benötigen. Darüber hinaus wird davon ausgegangen, dass ein regelmäßiger oder frühzeitiger Konsum von Cannabis mit einem erhöhten Risiko für psychische Erkrankungen oder für soziale und bildungsbezogene Probleme verbunden ist.

Personen, die regelmäßig Drogen konsumieren, nehmen in der Regel mehr als eine Substanz ein. Bei den meisten handelt es sich um polyvalenten Drogenkonsum – d. h. die Anwender mehrerer Drogen in Kombination oder zu unterschiedlichen Zeitpunkten. So konsumieren beispielsweise Personen, die Heroin injizieren, häufig andere Opioide, Alkohol, Tabak, Benzodiazepine, Cannabis und Stimulanzien. Kokainanwender konsumieren Kokain in der Regel zusammen mit Alkohol. Viele Menschen, die täglich Cannabis konsumieren, rauchen auch Tabak. Diese Drogenkombinationen können das Schadensrisiko verschärfen, beispielsweise durch die Erhöhung der Wahrscheinlichkeit toxischer Drogeneffekte, tödlicher Überdosierungen oder der Abhängigkeit von mehreren Drogen, die schwieriger zu überwinden sein kann als die Abhängigkeit von einer einzelnen Droge.

Die Rolle verschiedener Umgebungen

Der Kontext, in dem Drogen konsumiert werden, muss berücksichtigt werden, da sich dies auf die Art und das Ausmaß der Schäden auswirken kann, die der Drogenkonsum verursachen kann. Personen, die allein Drogen nehmen, sind möglicherweise einem höheren Risiko für bestimmte Schäden ausgesetzt; insbesondere gibt es niemanden, der ihnen bei einer Überdosis helfen kann. Der Konsum von Opioiden allein erhöht beispielsweise das Risiko einer tödlichen Überdosierung.

Menschen, die Drogen im öffentlichen Raum konsumieren, tun dies häufig heimlich und unter Zeitdruck. Dies kann das Risiko einer Überdosierung oder des Erwerbs einer durch Blut übertragbaren Virusinfektion erhöhen, wenn Injektionsbesteck gemeinsam genutzt wird. Auch die mangelhafte Hygiene, die häufig mit solchen Situationen in Verbindung gebracht wird, erhöht das Risiko einer Reihe von Infektionen. Dies ist ein besonderes Problem für Obdachlose. Auch der Drogenkonsum in Haftanstalten ist illegal und riskant (siehe auch Opioide: gesundheitliche und soziale Maßnahmen, Drogenbedingte Infektionskrankheiten: gesundheitliche und soziale Maßnahmen).

Was Freizeitaktivitäten anbelangt, kann beispielsweise die Verwendung von MDMA in einem heißen Nachtclub das Risiko erhöhen, dass bei einer ohnehin schon gefährdeten Person tatsächlich Hyperthermie als seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkung auftritt. Generell kann Drogenkonsum am Arbeitsplatz Sicherheitsrisiken bergen, z. B. beim Einsatz von Maschinen oder am Steuer eines Fahrzeugs.

Schädliche Auswirkungen auf den Einzelnen und auf Gemeinschaften

Ein wichtiger Schritt bei der Definition des Problems besteht darin, die wichtigsten Ursachen (oder Kausalfaktoren) für Schäden zu ermitteln und festzustellen, welche Personen oder Gemeinschaften in erster Linie betroffen sind. Gibt es beispielsweise ein Problem aufgrund des zunehmenden Cannabiskonsums unter jungen Menschen? Wenn ja, konzentriert sich dies auf eine bestimmte Altersgruppe, eine bestimmte Gemeinschaft oder ein bestimmtes geografisches Gebiet? Steht dieser Anstieg des Cannabiskonsums im Zusammenhang mit Schulabbrecherquoten, steigender Jugendarbeitslosigkeit oder zunehmenden psychischen Problemen? Durch die Beantwortung dieser Fragen werden die zu behandelnden Themen, die angestrebten Ergebnisse und die Kriterien zur Messung der Wirkung der Maßnahme geklärt.

Eine Reihe individueller und gesellschaftlicher Faktoren kann einige Drogengebrauchende anfälliger für schädliche Auswirkungen machen. Dies gilt auch für Familien und Gemeinschaften, die von Drogenproblemen betroffen sind. Diese Faktoren beeinflussen sich auf komplexe Weise, um die mit dem Drogenkonsum verbundenen Risiken und Schäden zu verringern oder zu erhöhen. Darüber hinaus können sie zusammen mit dem Drogenkonsum einen Teufelskreis bilden. Einige der wichtigsten zu berücksichtigenden Faktoren und ihre Auswirkungen auf die mit Drogenkonsum verbundenen schädlichen Auswirkungen sind im Kasten „Beispiele für Faktoren, die bei der Beurteilung von Drogenproblemen zu berücksichtigen sind“ zusammengefasst. Weitere Informationen finden Sie in den verschiedenen Teilen des Leitfadens.

Ermittlung und Priorisierung der zu lösenden Probleme

Bei der Bedarfsermittlung wird wahrscheinlich eine Reihe potenzieller Probleme ermittelt, die gelöst werden müssen. Bei der Entscheidung, welche Probleme angegangen werden sollen, ist ein gesundheitspolitischer Ansatz hilfreich. Bei diesem Ansatz wird zunächst die Schwere der Probleme von Drogenanwendern bewertet. Der nächste Schritt in diesem Prozess ist die Suche nach Maßnahmen, mit denen die Auswirkungen der ermittelten Drogenprobleme verringert werden. Dieser Ansatz ermittelt prioritäre Handlungsbereiche auf der Grundlage der Evidenzdaten, wird aber auch in gewissem Maße durch politische und öffentliche Einstellungen beeinflusst.

So sind beispielsweise in vielen europäischen Ländern Todesfälle durch Überdosierung eine der Hauptursachen für Todesfälle bei Männern zwischen 25 und 55 Jahren und nehmen in einigen Gebieten zu, wobei Heroin oder andere Opioide an der Mehrzahl dieser Todesfälle beteiligt sind. Diese vorzeitigen Todesfälle haben enorme Auswirkungen auf Familien (die Eltern, Kinder oder Geschwister verlieren) sowie die Gesellschaft insgesamt und stellen hohe Anforderungen an die medizinische Notfallversorgung. Die Verringerung opioidbedingter Todesfälle stellt daher in vielen Rechtsordnungen eine hohe Priorität im Bereich der öffentlichen Gesundheit im Hinblick auf die Drogenpolitik dar.

Todesfälle und andere unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit neuen psychoaktiven Substanzen erhalten in den Medien häufig erhebliche Aufmerksamkeit und wecken Besorgnis in der Öffentlichkeit. Obwohl solche Ereignisse selten sind, ist die Bekämpfung der mit dem Konsum dieser Substanzen verbundenen Schäden, die unbekannte Risiken für Drogenanwender darstellen, eine Priorität in ganz Europa.

Ein weiteres besorgniserregendes Thema ist das Vorhandensein offener Drogenszenen, in denen Drogenkonsum und Drogenhandel im öffentlichen Raum stattfinden. Diese Szenen, die mit Belästigungen in der Öffentlichkeit und Gewaltpotenzial in Verbindung gebracht werden, geben häufig Anlass zu Besorgnis in der Öffentlichkeit und können eine Priorität für Maßnahmen darstellen. Bei den Maßnahmen in diesem Bereich müssen die Bedürfnisse sowohl der lokalen Gemeinschaften als auch der an hochriskantem Drogenkonsum beteiligten Personen berücksichtigt werden.

Entwicklung geeigneter gesundheitlicher und sozialer Maßnahmen

Klärung der Ziele der Interventionen

Nach der Festlegung der Drogenprobleme, die angegangen werden müssen, besteht der nächste Schritt darin, die Maßnahmen zu ermitteln, mit denen diese Probleme wahrscheinlich wirksam angegangen werden können. Gegebenenfalls kann eine Kombination von Maßnahmen zum Einsatz kommen, da einzelne Maßnahmen selten ausreichend sind. Die Wahl der geeigneten Maßnahmen setzt ein klares Verständnis der primären Ziele der Maßnahmen voraus. Beispielsweise könnten eines oder mehrere der folgenden Ziele verfolgt werden:

• zu verhindern, dass junge Menschen überhaupt mit dem Konsum von Drogen beginnen;
• das Alter, in dem Menschen mit dem Drogenkonsum beginnen, aufzuschieben;
• zu verhindern, dass experimenteller Drogenkonsum zu einem regelmäßigen Konsum wird;
• Menschen bei der Beendigung von Drogenkonsum zu unterstützen;
• den Drogenkonsum und damit verbundene Schädigungen bei Menschen, die bereits Drogen konsumieren, zu reduzieren;
• drogenbedingte schädliche Auswirkungen auf Gemeinschaften reduzieren oder
• die soziale Integration von Menschen mit Drogenproblemen zu verstärken.

Die Ziele hängen von einer Kombination von Faktoren ab, einschließlich einer Bewertung der Art und des Stadiums der Entwicklung des zu lösenden Drogenproblems, zum Beispiel:

• Beginnt eine neue Droge, Probleme zu verursachen, obwohl die Zahl der Personen, die sie konsumieren, noch relativ gering ist?
• Handelt es sich um eine etablierte Droge wie Heroin, die viele Menschen in hochriskanter Weise konsumieren und die nun neue Probleme verursacht, oder werden die bestehenden Maßnahmen den seit langem bestehenden schädlichen Auswirkungen nicht angemessen gerecht?
• Gibt es Bedenken hinsichtlich des erneuten Auftretens einer illegalen Droge wie MDMA?

Im Falle einer neuen psychoaktiven Substanz besteht das Ziel möglicherweise darin, junge Menschen von einem experimentellen Konsum abzuhalten oder diejenigen, die begonnen haben, die Droge zu konsumieren, dazu zu ermutigen, den Konsum einzustellen oder die Droge nicht regelmäßig zu konsumieren, und dabei den Eindruck zu vermeiden, dass der Konsum dieser Drogen die Norm ist. Möglicherweise sind Forschungsarbeiten erforderlich, um problematische Konsummuster in Bezug auf neue Drogen zu ermitteln. Gesundheitserzieher müssen unter Umständen wirksame und gezielte Möglichkeiten finden, um Drogenanwender über die potenziellen Schädigungen und riskantesten Drogenkonsummuster zu informieren, wie beispielsweise Maßnahmen unter Einbeziehung von Gleichaltrigen oder Botschaftenübermittlung in ausgewählten und vertrauenswürdigen sozialen Medien.

Bei einer etablierten Droge kann das Ziel darin bestehen, neuen Drogenkonsum zu verhindern und gleichzeitig Menschen, die bereits Drogen konsumieren und Probleme haben, zu ermutigen, Hilfsangebote wahrzunehmen.

Evidenzdaten verstehen und verwenden

Bei der Entwicklung und Umsetzung von Maßnahmen können verschiedene Arten von Evidenzdaten herangezogen werden. Diese können Folgende umfassen:

• Evaluierungen von Interventionen, wie randomisierte kontrollierte Studien und andere experimentelle Konzepte oder Beobachtungsstudien. Diese können dazu beitragen, die Qualität der Evidenz und die Richtung der Wirkung der jeweiligen Maßnahme zu bewerten (ob positiv oder nicht);
• Umsetzungsstudien, in denen untersucht wird, welche Faktoren nachweislich mit einer effektiven Leistungserbringung in Verbindung gebracht werden;
• Zusammenfassungen der Expertenmeinungen von Interessenträgern. Dies kann beispielsweise bei der Ausarbeitung von Leitlinien (zur Ergänzung anderer Formen von Evidenzdaten) herangezogen werden. Im Idealfall sollten dabei Beiträge sowohl der an der Durchführung der Maßnahme beteiligten Personen als auch der potenziellen Empfänger berücksichtigt werden.
• Basiswissenschaft und Forschungsergebnisse, die in die Konzeption neuer Maßnahmen einfließen können.

Die verschiedenen Arten von Evidenzdaten unterscheiden sich in ihren Stärken und Schwächen sowie in den Informationen, die sie liefern können. Drogenbedingte Probleme sind vielfältig und erfordern nicht nur medizinische, sondern auch sozioökonomische und pädagogische Maßnahmen. Daher ist es häufig erforderlich, Erkenntnisse aus einer Reihe von Disziplinen und Studienarten unter Verwendung sowohl quantitativer als auch qualitativer Forschungsmethoden zu integrieren.

Bei der Überprüfung der verfügbaren Evidenzdaten als Grundlage für die Entscheidungsfindung besteht der erste Schritt darin, die Forschungsfrage zu definieren, die wiederum das am besten geeignete Studiendesign bestimmt. So wird beispielsweise die Wirksamkeit der Behandlung von Personen in der Regel am besten durch randomisierte kontrollierte Studien bewertet. Um die längerfristigen Auswirkungen einer Intervention, die sich bereits als wirksam erwiesen hat, oder die Auswirkungen breiter angelegter politischer Strategien oder bevölkerungsgestützter Interventionen zu bestimmen, dürften Beobachtungsstudien besser geeignet sein. Dazu gehören z. B. Längs- oder Kohortenstudien, unterbrochene Zeitreihen oder kontrollierte Vorher-Nachher-Studien.

Darüber hinaus ist es wichtig, die Qualität und Relevanz der verfügbaren Evidenzdaten zu berücksichtigen. Werden die Erkenntnisse aus angemessen konzipierten Studien gewonnen und basieren sie auf gut durchgeführter Forschung, bei der Verzerrungen minimiert sind? Sind sie korrekt angegeben, und beziehen sie sich auf die relevanten Zielgruppen?

Die Qualität der verfügbaren Evidenzdaten kann auf verschiedene Weise bewertet werden. Die besten Evidenzdaten stammen aus systematischen Überprüfungen, bei denen die Ergebnisse mehrerer Studien kombiniert und deren Qualität sowie das Ausmaß, in dem sie übereinstimmende Ergebnisse zeigen, bewertet werden. In neu entstehenden Bereichen kann es jedoch einige Zeit dauern, bis ausreichend Primärstudien abgeschlossen und systematische Überprüfungen durchgeführt werden, was bedeutet, dass Dienste häufig in Bereichen entwickelt werden müssen, in denen die Evidenzbasis schwach oder unvollständig ist.

Bei der Nutzung von Evidenzdaten muss auch berücksichtigt werden, dass deren Qualität nicht die einzige Überlegung ist, da es Interventionen geben kann, die zwar zu wirksamen Ergebnissen geführt haben, deren Evidenzdaten jedoch derzeit unzureichend sind, weil sie noch nicht ausreichend erforscht sind. Ebenso kann es hochwertige Hinweise darauf geben, dass eine Maßnahme wirksam ist, allerdings mit nur geringer positiver Wirkung. Wichtig ist, dass die Evidenzangaben nicht allgemein anwendbar sind, sondern mit bestimmten Ergebnissen und in der Regel mit bestimmten Bevölkerungsgruppen und/oder Situationen verknüpft sind. Daher ist es von entscheidender Bedeutung zu verstehen, wie Ergebnisse definiert und gemessen wurden, wenn Überlegungen angestellt werden, wie die verfügbaren Evidenzdaten interpretiert werden können.

Bewertung der für diesen Leitfaden herangezogenen Evidenzdaten

Die Evidenzdaten in diesem Leitfaden stellen eine Zusammenstellung dessen dar, was über die Maßnahmen gegen Drogenkonsum bekannt ist. Sie beziehen sich nur auf Bereiche, in denen eindeutige Evidenzdaten vorliegen, die eine Intervention stützen. In vielen Fällen sind die Evidenzdaten für eine Intervention begrenzt, weil keine aussagekräftige Evaluierung vorliegt oder die verfügbaren Evidenzdaten nicht in einer Weise zusammengefasst wurden, die eine Evaluierung erleichtert (d. h. es wurden keine systematischen Überprüfungen oder Metaanalysen der Evidenzdaten durchgeführt). Mangelnde Evidenz oder Evidenz geringer Qualität bedeutet nicht zwangsläufig, dass eine Intervention nicht funktioniert. Es bedeutet, dass die Maßnahme noch nicht angemessen evaluiert wurde, sodass zum jetzigen Zeitpunkt ein hohes Maß an Unsicherheit bei der Vorhersage ihrer Auswirkungen besteht.

Methodik

In diesem Leitfaden basieren die Aussagen zu den Evidenzdaten auf Evidenzdaten aus systematischen Überprüfungen und Metaanalysen, die von Januar 2010 bis März 2021 veröffentlicht wurden. Im Rahmen von PubMed-Suchabfragen wurden für jedes Thema unter Verwendung relevanter Überschriften medizinischer Themen systematische Überblicke und Metaanalysen ermittelt. Aus den einschlägigen Studien wurden Volltextaufsätze für die entsprechenden Recherchen gewonnen, aus denen Schlüsseldaten extrahiert wurden: Einzelheiten zur Veröffentlichung, die untersuchte Population, die bewertete Intervention, eine Beschreibung der einbezogenen Studien (d. h. Anzahl der Tests/Teilnehmer, Art des Studiendesigns) und Qualität (Studiendesign). Sofern verfügbar, wurden Evidenzberichte und ihre GRADE-Qualitätsbewertungen extrahiert und verwendet (Cochrane GRADE). Die aus einzelnen Studien gewonnenen Evidenzdaten wurden als „von sehr geringer Qualität oder unzureichend belegt“ bewertet. In Fällen, in denen zu einem bestimmten Thema mehr als ein Übersichtsartikel verfügbar war, beruhten die Evidenzerklärungen auf den aktuellsten verfügbaren belastbaren Evidenzdaten und berücksichtigten die Einheitlichkeit der Evidenzdaten über alle Übersichtsartikel hinweg. In den Fällen, in denen die Evidenzdaten nicht konsistent waren, wurde auf der Grundlage der Aktualität des Übersichtsartikels sowie der Anzahl und Qualität der einbezogenen Studien beurteilt, welche Evidenz am aussagekräftigsten ist. In einigen Fällen mussten die GRADE-Qualitätsbewertungen für Übersichtsartikel neu bewertet werden, um die Konsistenz zwischen ihnen zu wahren. Erkenntnisse aus narrativen Übersichtsartikeln wurden im Allgemeinen ausgeschlossen.

Aufgrund der verwendeten Methoden sind die Evidenzangaben zwangsläufig auf Bereiche beschränkt, in denen angemessene Evidenzdaten verfügbar sind, um die Vorteile einer Maßnahme zu bestätigen (oder zu widerlegen). In einigen Fällen waren möglicherweise gute Evidenzdaten verfügbar, um die Vorteile einer Intervention aufzuzeigen, aber sie wurden nicht in einer Weise synthetisiert, die eine Bewertung der Qualität der Evidenz ermöglichte (d. h. es gab keine systematischen Überprüfungen oder Metaanalysen). In diesen Fällen enthielten die Evidenzerklärungen keine Hinweise auf eine solche Intervention. In anderen Situationen lagen Nachweise nur aus einer einzigen Studie vor oder waren von geringer Qualität (z. B. aufgrund von Einschränkungen beim Studiendesign). Dies bedeutete, dass die Evidenzdaten nicht eindeutig waren; die der Evidenzangabe zugewiesene Qualitätsbewertung war in diesen Situationen sehr niedrig oder unzureichend. Bei vielen Interventionen verzichten wir aus Platzmangel auf Evidenzdaten, die nicht schlüssig oder von sehr geringer Qualität waren.

Zusammenfassung der Evidenzdaten

Das in diesem Leitfaden verwendete evidenzbasierte Bewertungssystem hat zwei Dimensionen. Alle Evidenzdaten beziehen sich auf ein spezifisches Ergebnis, das in einer bestimmten Bevölkerungsgruppe und/oder einem bestimmten Umfeld und innerhalb eines bestimmten Zeitraums gemessen wird.

Die erste Dimension spiegelt die Richtung der Wirkung der Maßnahme wider, d. h. ob die Maßnahme durchgängig als nützlich, von unklarem Nutzen oder als potenziell kontraproduktiv eingestuft wurde:

• Nützlich: Evidenz für einen Nutzen in der beabsichtigten Richtung.
• Von unklarem Nutzen: Es ist unklar, ob die Maßnahme den beabsichtigten Nutzen bringt.
• Potenziell kontraproduktiv: Hinweise auf eine potenzielle negative Auswirkung oder dafür, dass die Intervention die gegenteilige Wirkung hat (z. B. zunehmender, statt rückläufiger Drogenkonsum).

Die zweite Dimension stellt die Qualität der Evidenz dar und basiert auf dem Cochrane GRADE Bewertungssystem , in dem die Ratings das Vertrauen in die Qualität der Evidenz widerspiegeln. Sie wird folgenderweise zum Ausdruck gebracht:

• Hoch: Es besteht ein hohes Maß an Vertrauen in die verfügbaren Evidenzdaten
• Mittel: Es besteht ein angemessenes Maß an Vertrauen in die verfügbaren Evidenzdaten
• Niedrig: Es besteht ein begrenztes Maß an Vertrauen in die verfügbaren Evidenzdaten
• Sehr niedrig: Die derzeit verfügbaren Evidenzdaten sind unzureichend, weshalb erhebliche Unsicherheit besteht, ob sie zu dem beabsichtigten Ergebnis führen werden.

Für neue Maßnahmen oder Interventionen zur Bewältigung neu auftretender Probleme werden häufig Daten von geringer oder sehr geringer Qualität vorliegen. Daher ist es wichtig, eine Evaluierung einzubeziehen und auf mögliche nachteilige oder unbeabsichtigte Ergebnisse zu achten.

Auswahl der am besten geeigneten Maßnahmenoptionen

Die nächste Phase, die auf der Bedarfsermittlung und festgelegten Zielen beruht, besteht darin, eine angemessene Maßnahme zu beschließen. In diesem Zusammenhang gibt es eventuell drei Möglichkeiten: Die Ausweitung oder Verbesserung einer bestehenden Reaktion, die Verfolgung eines Ansatzes oder Programms, der/das andernorts verwendet wurde, oder die Entwicklung einer neuen Intervention. In einigen Fällen kann die geeignetste Taktik darin bestehen, eine bestehende Maßnahme geringfügig zu ändern (z. B. Verlängerung der Öffnungszeiten eines Dienstes oder Hinzufügung einer Komponente zu einem Schulungsprogramm). Unter anderen Umständen kann eine neue Maßnahme erforderlich sein, und bei der Auswahl der am besten geeigneten und wirksamsten Maßnahme ist eine Reihe von Faktoren zu berücksichtigen (Abbildung 3).

Die ersten Fragen, die gestellt werden müssen, sind, welche Maßnahmenoptionen zur Verfügung stehen, um dem Problem zu begegnen, und welche Evidenz für ihre Wirksamkeit vorliegen. Im Idealfall sollten Interventionen durch die besten verfügbaren Evidenzdaten, möglichst durch Metaanalysen und systematische Übersichtsartikel groß angelegter randomisierter kontrollierter Studien sowie Beobachtungsstudien zu Behandlungsergebnissen unterstützt werden, in denen die Ergebnisse mehrerer Studien mit einer großen Anzahl von Personen kombiniert werden. Derlei Evidenz ist jedoch nicht immer verfügbar, und am anderen Ende des Spektrums kann in Fällen, in denen Daten sehr begrenzt oder nicht vorhanden sind, ein Expertenkonsens die beste Option sein, bis aussagekräftigere Daten zusammengetragen werden können.

Wenn keine geeigneten Maßnahmen verfügbar sind, kann Forschung erforderlich sein, um eine Maßnahme zu entwickeln, ihre Durchführbarkeit zu prüfen und ihre Akzeptanz bei der Zielgruppe zu bewerten. Später, wenn das Programm umgesetzt wurde und Erfahrungen mit seiner Anwendung gesammelt wurden, wird es weiterer Forschung bedürfen, um es zu bewerten.

Im nächsten Abschnitt werden die wichtigsten Arten verfügbarer Maßnahmen und die Arten der Durchführung kurz beschrieben. Häufig ist eine Kombination von Reaktionsmaßnahmen erforderlich, um die vielfältigen Aspekte komplexer Probleme anzugehen.

Ein weiterer Faktor, der in dieser Phase zu berücksichtigen ist, ist die spezifische Zielgruppe, die von der Maßnahme profitieren soll. Soll sich das Programm beispielsweise richten an:

• die gesamte Bevölkerung, die möglicherweise Drogen konsumiert, z. B. die erwachsene Bevölkerung;
• Teilgruppen der Bevölkerung, die einem höheren Risiko ausgesetzt sind, Drogen zu konsumieren, oder die möglicherweise besondere Bedürfnisse haben, wie sozial benachteiligte Jugendliche, Obdachlose, Frauen, ethnische Minderheiten; oder
• Personen, die bereits Drogen konsumieren oder individuell gefährdet sind?

Eine abschließende Überlegung ist der Rahmen, in dem das Programm durchgeführt wird, z. B. Schulen, Nachtleben, Arbeitsplätze, Haftanstalten oder Behandlungseinrichtungen. Diese unterschiedlichen Rahmenbedingungen können sowohl Chancen bieten als auch Einschränkungen auferlegen, die berücksichtigt werden müssen.

Neben den oben aufgeführten Faktoren müssen weitere Faktoren berücksichtigt werden, wenn Entscheidungen über die einzusetzende Mischung von Interventionen getroffen werden. Dazu gehören die verfügbaren Strukturen und Ressourcen für die Erbringung der einschlägigen Dienstleistungen. Zum Beispiel:

• Gibt es staatliche, gemeinnützige, zivilgesellschaftliche und karitative Organisationen, die diese Dienste bereits anbieten?
• Sind die Dienste in ausreichendem Umfang verfügbar oder verfügen sie, falls dies nicht der Fall ist, über Erweiterungskapazität?
• Welche zusätzlichen Ressourcen werden möglicherweise benötigt, damit die Kapazitäten der vorhandenen Dienste ausgebaut werden können, z. B. Mittel für neue Gebäude, zusätzliches Personal und Personalschulungen?

In Zeiten begrenzter Ressourcen oder wenn eine rasche Reaktion auf eine Krise erforderlich ist, kann es erforderlich sein, einen Kompromiss zwischen der Abdeckung der Dienste (die die größte Zahl von Menschen erreichen) und der Intensität oder dem Niveau des Angebots (Dienstleistungsqualität) zu finden.

Die politische Priorität, die dem Drogenproblem eingeräumt wird, ist ein wichtiger Faktor bei der Zuweisung von Ressourcen. Reicht es aus, die für den Kapazitätsausbau erforderlichen Ressourcen zu generieren, oder wird von etablierten Dienstleistern erwartet, dass sie das neue Problem mit ihren vorhandenen Ressourcen angehen? Wie werden Entscheidungen im Hinblick auf die Priorisierung der Erbringung von Dienstleistungen für verschiedene Klienten und die Aufteilung der Ressourcen auf verschiedene Dienstleistungen getroffen?

Darüber hinaus kann die Einstellung der Öffentlichkeit zum Drogenkonsum eine wichtige Determinante für die politische Priorität sein und Einfluss auf den Umfang der gesellschaftlichen Ressourcen, die für den Drogenkonsum bereitgestellt werden, und den Ansatz zur Bewältigung der Drogenprobleme haben. Diese Einstellungen werden von der „herrschenden Auffassung“ von Drogenkonsum abhängen, d. h. davon, ob Drogenkonsum in erster Linie als Laster, als Straftat, als persönliche Entscheidung, als Krankheit oder als Behinderung betrachtet wird.

Darüber hinaus können sich die Drogengesetze eines Landes auf die Art der ergriffenen Maßnahmen auswirken. In allen EU-Ländern ist der Besitz von Betäubungsmitteln gesetzlich als Straftat definiert, und in vielen Ländern ist auch der Konsum solcher Drogen eine Straftat. Grundsätzlich können Personen, die illegale Drogen konsumieren, zu einer Haftstrafe verurteilt werden, aber viele Länder verfolgen einen gesundheitspolitischen Ansatz zur Bewältigung der gesundheitlichen und sozialen Probleme, die sich aus dem Drogenkonsum ergeben, und führen Drogengebraucher aus dem Strafrechtssystem heraus und in die Behandlung. In einigen Ländern hat dies dazu geführt, dass mehr Mittel für Behandlungen und Initiativen zur Bewältigung der gesundheitlichen und sozialen Probleme von Drogenanwendern bereitgestellt wurden.

Wichtigste Arten verfügbarer Maßnahmen

Für die Bewältigung von Drogenproblemen steht ein breites Spektrum gesundheitlicher und sozialer Maßnahmen zur Verfügung. Diese können in unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen, in verschiedenen Phasen der Drogenproblematik, einzeln oder in Kombination, angewendet werden. Bei Betrachtung auf nationaler oder lokaler Ebene können all diese Maßnahmen Teil eines umfassenden Systems zur Reduzierung der Drogennachfrage sein, das koordiniert und integriert werden muss. Maßnahmen zur Prävention, Behandlung und Schadensminimierung werden inzwischen zunehmend online angeboten.

Präventionskonzepte

Die Konzepte zur Drogenprävention decken ein breites Spektrum ab, das von Ansätzen für die gesamte Gesellschaft (Umweltprävention) bis hin zu Interventionen für gefährdete Personen (indizierte Prävention) reicht. Die größten Herausforderungen liegen darin, diese verschiedenen Strategien auf die entsprechenden Zielgruppen und Kontexte abzustimmen und gleichzeitig sicherzustellen, dass sie evidenzbasiert sind und eine ausreichende Bevölkerungsabdeckung aufweisen. Die meisten Präventionsstrategien konzentrieren sich auf den Substanzkonsum im Allgemeinen, auch wenn in einigen Fällen auch damit verbundene Probleme, wie z. B. Gewalt und hochriskantes Sexualverhalten, berücksichtigt werden, wobei eine begrenzte Zahl auf bestimmte Substanzen wie Alkohol, Tabak oder Cannabis abzielt.

• Die Strategien zur Umweltprävention zielen darauf ab, das kulturelle, soziale, physische und wirtschaftliche Umfeld zu verändern, in dem die Menschen Entscheidungen über den Drogenkonsum treffen. Dazu gehören Maßnahmen wie die Preisgestaltung bei Alkohol und das Verbot der Tabakwerbung und des Tabakrauchens, für die es stichhaltige Belege für die Wirksamkeit gibt. Andere Strategien zielen darauf ab, ein schützendes schulisches Umfeld zu schaffen, z. B. durch die Förderung eines positiven und unterstützenden Lernklimas und die Vermittlung von bürgerlichen Normen und Werten.
• Die universelle Prävention richtet sich an die gesamte Bevölkerung, in der Regel in Schulen und Gemeinden, mit dem Ziel, jungen Menschen die sozialen und persönlichen Kompetenzen zu vermitteln, um Substanzkonsums von vorne herein zu vermeiden oder zu erschweren.
• Die selektive Prävention betrifft ein Eingreifen in einem bestimmten Umfeld oder in bestimmten Gruppen, Familien oder Gemeinschaften, die mit größerer Wahrscheinlichkeit Drogenkonsum oder Drogenabhängigkeit entwickeln, häufig, weil sie weniger soziale Bindungen und Ressourcen haben.
• Die indizierte Prävention richtet sich an Personen mit Verhaltensstörungen oder psychischen Problemen, die ein höheres Risiko für Probleme aufgrund von Substanzkonsum im späteren Leben prognostizieren. In den meisten europäischen Ländern umfasst die angegebene Prävention in erster Linie die Beratung junger Menschen, die Drogen konsumieren.

Behandlung

Für die Behandlung von Drogenproblemen in Europa wird eine Reihe von Maßnahmen eingesetzt, darunter psychosoziale Interventionen, pharmakologische Behandlung und Entgiftung. Die relative Bedeutung der verschiedenen verfügbaren Behandlungsmodalitäten wird von einer Reihe von Faktoren beeinflusst, darunter der Organisation des nationalen Gesundheitssystems und der Art der Drogenprobleme in den einzelnen Ländern. Drogenbehandlungsdienste können in unterschiedlichen ambulanten und stationären Einrichtungen angeboten werden: spezialisierten Behandlungseinrichtungen, Kliniken für die medizinische Grundversorgung und psychische Gesundheit, niederschwelligen Einrichtungen, stationären Einrichtungen und spezialisierten Wohnzentren oder Einheiten in Haftanstalten.

Die meisten Drogenbehandlungen in Europa erfolgen ambulant, und die beiden wichtigsten Behandlungsformen sind die Behandlung mit Opioidagonisten [¹] und psychosoziale Interventionen.

Ein zunehmend breites Spektrum an Behandlungsmaßnahmen wird online angeboten. Internetbasierte Maßnahmen haben das Potenzial, die Reichweite und geografische Abdeckung der Behandlungsprogramme zu erweitern und auch Menschen mit drogenbedingten Problemen zu erreichen, die womöglich keine andere Möglichkeit haben, Zugang zu spezialisierten Betreuungseinrichtungen für Drogengebraucher zu finden.

Die Behandlung mit Opioid-Agonisten ist die vorherrschende Maßnahme für den Opioidkonsum in Europa. Sie wird in der Regel in ambulanten Facheinrichtungen angeboten, in einigen Ländern ist sie jedoch auch in stationären Einrichtungen und Haftanstalten verfügbar. Darüber hinaus spielen niedergelassene Allgemeinmediziner eine wichtige Rolle, häufig durch Vereinbarungen einer Betreuung zusammen mit spezialisierten Suchtbehandlungszentren.

Psychosoziale Interventionen umfassen Beratung, motivierende Gesprächsführung, kognitive Verhaltenstherapie, Fallmanagement, Gruppen- und Familientherapie sowie die Prävention eines Rückfalls. Diese Maßnahmen unterstützen Menschen bei der Bewältigung und Überwindung ihrer Drogenprobleme. Sie stellen die Hauptform der Behandlung für Konsumenten von Cannabis und Stimulanzien wie Kokain und Amphetamine dar. Sie werden auch Personen angeboten, die Opioide in Kombination mit einer Behandlung mit Opioidagonisten konsumieren. In vielen Ländern sind öffentliche Einrichtungen und Nichtregierungsorganisationen gemeinsam für die ambulante psychosoziale Behandlung verantwortlich. Gewerbliche Anbieter spielen in der Regel eine untergeordnete Rolle bei der Bereitstellung psychosozialer Interventionen in Europa.

Ein geringerer Anteil der Drogenbehandlungen in Europa erfolgt stationär. Die stationäre oder stationäre Behandlung, ob stationär oder nicht stationär, erfordert, dass die Klienten für einen Zeitraum von einigen Wochen bis zu mehreren Monaten in der Behandlungseinrichtung leben, wo sie keine Drogen konsumieren können. Die Behandlung mit Opioid-Agonisten im stationären Umfeld ist selten, wird jedoch bei bestimmten Klientengruppen mit hoher Morbidität durchgeführt. Eine Voraussetzung für die Aufnahme kann eine Entgiftung oder eine kurzfristige, medizinisch überwachte Maßnahme zur Verringerung und Beendigung des Substanzkonsums sein, wobei die Unterstützung darauf abzielt, Entzugserscheinungen oder andere negative Auswirkungen zu lindern. Die Entgiftung erfolgt in der Regel als stationäre Maßnahme in Krankenhäusern, spezialisierten Behandlungszentren oder Wohneinrichtungen mit medizinischen oder psychiatrischen Stationen.

In stationären Einrichtungen erhalten die Klienten individuell strukturierte psychosoziale Behandlungen und nehmen an Rehabilitationsmaßnahmen teil, die ihre Wiedereingliederung in die Gesellschaft erleichtern sollen. Häufig wird ein Ansatz auf Basis der therapeutischen Gemeinschaft verfolgt (siehe auch Opioide: Gesundheitliche und soziale Maßnahmen). Stationäre Behandlung kann Personen mit psychischen Gesundheitsproblemen auch in psychiatrischen Krankenhäusern angeboten werden. Öffentliche Einrichtungen, der private Sektor und Nichtregierungsorganisationen sind alle an der Bereitstellung stationärer Versorgung in Europa beteiligt, wobei sich die Hauptanbieter von Land zu Land unterscheiden.

[¹] Der Begriff Opioidagonist-Behandlung wird hier bevorzugt für eine Reihe von Behandlungen verwendet, bei denen Opioidagonisten zur Behandlung von Opioidabhängigkeit verschrieben werden. Der Leser sollte sich darüber im Klaren sein, dass dieser Begriff auch die Opioid-Substitutionstherapie (OST) umfasst, die in einigen unserer Datenerhebungsinstrumente und historischen Dokumente nach wie vor verwendet wird.

Soziale Wiedereingliederung

Viele Menschen, die Hochrisiko-Drogen konsumieren, sind von sozialer Ausgrenzung betroffen, insbesondere bei chronischem Opioidkonsum. Arbeitslosigkeit und ein niedriges Bildungsniveau sind unter Menschen in dieser Kategorie weit verbreitet, und viele von ihnen sind obdachlos oder haben keine ständige Unterkunft. Die Maßnahmen zur Bewältigung dieser Probleme konzentrieren sich auf die soziale Wiedereingliederung von Drogenanwendern, einschließlich der Verbesserung der Fähigkeit einer Person, eine Beschäftigung zu finden und zu behalten.

Zu den Konzepten gehören Berufsbildungsprogramme, die darauf abzielen, die Kompetenzen und Qualitäten zu verbessern, die erforderlich sind, um einen Arbeitsplatz zu finden und zu sichern. Der Übergang von der Behandlung zur Regelarbeit kann durch sozial engagierte Unternehmen und Genossenschaften erleichtert werden, die Arbeitserfahrung und eine unterstützte Beschäftigung anbieten. Programme, die Unternehmen dazu ermutigen, Menschen einzustellen, die Drogenprobleme hatten, und ihnen Unterstützung am Arbeitsplatz bieten, sind ebenfalls wertvoll.

Die Bewältigung von Wohnungsproblemen gilt häufig auch als wesentliche Voraussetzung für die soziale Wiedereingliederung. Unterbringungsdienste können kurz- oder langfristige Unterkünfte sowie Zugang zu anderen Diensten wie medizinische Versorgung, Drogenbehandlung, soziale Aktivitäten sowie allgemeine und berufliche Bildung bereitstellen. Hierzu zählen Programme wie „Housing First“, die so schnell wie möglich Unterkünfte bereitstellen, bevor das Drogenproblem einer Person angegangen oder andere Unterstützung angeboten wird.

Schadensminimierung

Die Eindämmung von schädlichen Auswirkungen umfasst Interventionen, Programme und politische Maßnahmen zur Verringerung der gesundheitlichen, sozialen und wirtschaftlichen Schäden, die Einzelpersonen, Gemeinschaften und Gesellschaften durch Drogenkonsum entstehen. Ein Kernprinzip der Schadensminimierung ist die Entwicklung pragmatischer Maßnahmen zum Umgang mit dem Drogenkonsum durch eine Hierarchie von Interventionszielen, bei denen der Schwerpunkt auf der Verringerung der gesundheitlichen Schäden durch anhaltenden Drogenkonsum liegt. Schadensminimierung trägt den unmittelbaren gesundheitlichen und sozialen Bedürfnissen von Menschen Rechnung, die unter problematischem Drogenkonsum leiden, insbesondere von sozial ausgegrenzten Menschen, indem eine Behandlung mit Opioidagonisten sowie Nadel- und Spritzenprogramme zur Vermeidung von Todesfällen durch Überdosierung und zur Verringerung der Wahrscheinlichkeit, an Infektionskrankheiten zu erkranken, angeboten wird. Weitere Ansätze sind aufsuchende Sozialarbeit, Gesundheitsförderung und Bildung.

Der Schutz sowohl der Drogengebraucher als auch der Öffentlichkeit vor den mit dem Drogenkonsum verbundenen schädlichen Auswirkungen erfordert einen Rahmen von Maßnahmen in verschiedenen Bereichen, in denen ein potenzieller Schaden und ein potenzielles Risiko auftreten können, die im Laufe der Zeit zu besseren gesundheitlichen und sozialen Ergebnissen führen können. Zu den wichtigen potenziellen Zielen für Interventionen in diesem Bereich gehören Maßnahmen zur Verringerung des Risikos von HIV/AIDS- oder Virushepatitis-Infektionen bei injizierenden Drogengebrauchern, die Prävention von Überdosierungen und Ansätze, die Drogengebraucher dazu ermutigen, risikoärmere Verhaltensweisen an den Tag zu legen, sowie die Förderung von Gesundheits- und Sicherheitszielen.

Zu den neueren Entwicklungen im Bereich der Maßnahmen zur Schadensminimierung gehören der Einsatz elektronischer Gesundheitsdienste und mobiler Anwendungen, um Kurzinterventionen und Unterstützung bei der Genesung auf breiterer Ebene anzubieten, der Einsatz der Telemedizin und die Nutzung verhaltensbezogener Erkenntnisse zur Entwicklung wirksamerer Programme für Drogengebraucher.

Umsetzung, Überwachung und Evaluierung der ausgewählten Maßnahmen

Die erfolgreiche Umsetzung politischer Maßnahmen hängt von einer Reihe von Faktoren ab, die bei der Planung oder Überprüfung von Maßnahmen oder Programmen berücksichtigt werden müssen (siehe Abbildung 4).

Faktoren, die die Umsetzung beeinflussen

Erstens ist es von entscheidender Bedeutung, politische Entscheidungsträger anzuwerben und öffentliche Unterstützung zu erhalten. Politische Entscheidungsträger und die Öffentlichkeit müssen sich darüber einig sein, dass es ein Drogenproblem gibt, das eine spezifische Reaktion erfordert. Möglicherweise müssen sie auch davon überzeugt werden, dass ein gesundheitspolitischer Ansatz geeigneter ist als eine weitgehend auf die öffentliche Ordnung ausgerichtete Maßnahme. Um die Zuweisung der gesellschaftlichen Ressourcen sicherzustellen, die für eine wirksame Reaktion der öffentlichen Politik erforderlich sind, ist es unter Umständen erforderlich, auf das Kosten-Nutzen-Verhältnis von Maßnahmen und Nichttätigwerden aufmerksam zu machen.

Die wirksame Durchführung einer Maßnahme hängt ferner davon ab, dass genügend qualifiziertes Personal zur Verfügung steht, um die Maßnahme durchzuführen. Hierfür muss unter Umständen zusätzliches Personal geschult werden, damit die Dienste expandieren können. Dies kann auch die Umschulung von Personal umfassen, das eher mit anderen Formen des problematischen Drogenkonsums vertraut ist (z. B. injizierender Opioidkonsum statt problematischer Stimulanzien oder Cannabiskonsum), oder die Vermittlung von Kompetenzen für die Arbeit mit neuen Gruppen, wie z. B. jüngeren Klienten.

Für die Interventionen sind zudem geeignete Einrichtungen und Orte erforderlich, in denen Behandlungen, aufsuchende Maßnahmen oder andere Programme durchgeführt werden können. Die Einbeziehung lokaler Gemeinschaften kann von entscheidender Bedeutung sein, wenn sie Behandlungs- oder aufsuchende Dienste aufnehmen sollen. Zu den Bedenken, die angegangen werden müssen, zählen die Befürchtungen, dass die Dienste mehr Drogenanwender in die Region locken und die drogenbedingten Probleme verstärken oder Menschen, die Drogen konsumieren, dazu veranlassen werden, sich bei den Behandlungszentren treffen und dort ein offener Drogenhandel und -konsum stattfindet.

Verwaltung und Koordinierung der Dienste

Es werden Managementsysteme benötigt, um die Bemühungen der verschiedenen Agenturen und Dienste, die sich mit Drogenproblemen befassen, zu koordinieren. Für die Koordinierung ist unter Umständen die Einrichtung von beratenden Ausschüssen oder Referenzgruppen erforderlich, in denen die wichtigsten Interessenträger vertreten sind. Diese Stellen können die Richtung einer Gesamtstrategie bestimmen. Sie können auch die Einbeziehung aller von einer Politik betroffenen Personen gewährleisten, die eine breitere Akzeptanz der betreffenden Ansätze ermöglicht.

Darüber hinaus ist es aufgrund der Wechselwirkung zwischen Drogenproblemen und anderen gesundheitlichen und sozialen Problemen wichtig, eine angemessene Koordinierung zwischen den Drogendiensten und anderen Gesundheitsdiensten sicherzustellen. So werden Drogenprobleme häufig mit psychischen Gesundheitsproblemen in Verbindung gebracht, und daher ist es von wesentlicher Bedeutung, dass die Drogen- und die psychiatrischen Dienste zusammenarbeiten, um sicherzustellen, dass beide Probleme wirksam angegangen werden (siehe Spotlight on... Komorbid substance use and mental health problems).

Qualitätsstandards für die Leistungserbringung stellen einen weiteren Mechanismus zur Unterstützung einer wirksamen Umsetzung dar. Die EU hat Mindestqualitätsstandards für die Reduzierung der Drogennachfrage veröffentlicht, die sich auf die Prävention, die Verringerung von Risiken und Schäden und die Behandlung sowie die soziale Wiedereingliederung und Rehabilitation erstrecken.

Möglicherweise sind regelmäßige Konsultationen mit den an der Erbringung der Dienstleistungen beteiligten Stellen erforderlich, um Umsetzungsprobleme zu ermitteln und zu beheben. Vertreter von Gruppen, die eine bestimmte Dienstleistung in Anspruch nehmen, können Rückmeldungen zu ihrer Leistung geben und Vorschläge für Verbesserungen bei Konzeption und Erbringung machen. Es ist von entscheidender Bedeutung, eine Organisationskultur zu schaffen, in der Agenturen und Dienstleister zusammenarbeiten und nicht um Ressourcen und Klienten konkurrieren.

Überwachung und Evaluierung der Leistungserbringung

Überwachung, Evaluierung und Rückmeldungen sind für eine gute Leistungserbringung unerlässlich. Diese Verfahren ermöglichen es den Mitarbeitern, die Leistung ihrer Programme zu überwachen, die Durchführung zu verbessern, die Kosteneffizienz zu bewerten und Geldgebern Rechenschaft über die von ihnen erbrachten Dienstleistungen abzulegen. Sie ermöglichen es den Dienstleistern auch, unbeabsichtigte negative Folgen bestimmter Interventionen oder anderer Maßnahmen zu erkennen, z. B. eine Änderung der Praxis, die zu höheren Abbruchraten führt, oder Fälle, in denen Maßnahmen zur Verhinderung der Abzweigung verschreibungspflichtiger Arzneimittel den Zugang für Patienten, die diese benötigen, einschränken, was zu einer Unwirksamkeit der Behandlung und damit einhergehenden Schmerzen und Leiden sowie erhöhten Gesundheitsversorgungskosten führt.

Die Überwachung der Durchführung und Inanspruchnahme von Interventionen erfordert die Einrichtung nachhaltiger Datenerhebungssysteme. Damit die Daten nützlich sind, müssen die Formulare routinemäßig und ordnungsgemäß ausgefüllt werden. Die Ergebnisse sollten den Mitarbeitern zur Verfügung gestellt werden, um den Wert der Datenerhebung nachzuweisen. Beispiele für die Arten von Fragen, die bei der Überwachung und Evaluierung von Interventionen gestellt werden müssen:

• Welche Interventionsformen wurden angeboten (z. B. Beratung, soziale Unterstützung, Behandlung mit Opioidagonisten)?
• Von wie vielen und welchen Klienten oder Zielgruppen wurden sie genutzt?
• Welche Ergebnisse werden im Hinblick auf die Prävention oder Reduzierung des Drogenkonsums und drogenbedingter Schädigungen oder die Verbesserung der Lebensqualität der Klienten erzielt?
• Wie sind die Kosten der Interventionen im Vergleich zu alternativen Programmen oder Dienstleistungen zu bewerten?

Diese Daten sind sowohl für interne als auch für externe Zwecke wertvoll, z. B. für die Evaluierung und Präzisierung von Diensten und Maßnahmen für Klienten, die Berichterstattung an Fördereinrichtungen, die Argumente für die Fortsetzung oder Bereitstellung zusätzlicher Mittel für die derzeitigen Dienste oder die Argumentation für alternative, kostenwirksamere Maßnahmen. Die Überwachung und Bewertung der laufenden Leistungserbringung erfolgt in der Regel durch die Dienstleister selbst, während die Ergebnis- und Wirkungsbewertung idealerweise von externen Bewertern vorgenommen wird, die objektiver sein können.

Da die Interventionen möglicherweise erst nach einer gewissen Verzögerung nachweisbare Auswirkungen auf drogenbedingte Schädigungen haben, besteht eine potenzielle Herausforderung für politische Entscheidungsträger darin, sicherzustellen, dass die Leistungen auch nach dem Ende einer erkannten Drogenkrise weiter finanziert werden. Forschungsergebnisse über die Auswirkungen von Dienstleistungen, ihre Kostenwirksamkeit und das Ausmaß von Drogenproblemen auf Bevölkerungsebene können dabei eine nützliche Rolle spielen.

Weitere Ressourcen

EMCDDA

• Best Practice Portal.
• Öffentliche Ausgaben im Drogenbereich.
• Implementing quality standards for drug services and systems: a six-step guide to support quality assurance (Implementierung von Qualitätsstandards für Drogenbekämpfungsdienste und -systeme: ein sechsstufiger Leitfaden zur Unterstützung der Qualitätssicherung), EMCDDA Handbuch, 2021.
• Drug prevention: exploring a systems approach(Drogenprävention: Untersuchung eines Systemansatzes), 2019.
• Europäisches Präventionscurriculum (EUPC): Handbuch zur wissenschaftsbasierten Prävention für Entscheidungsträger, Meinungsbildner und Politiker, EMCDDA Handbuch, 2019.
• Drug treatment expenditure: a methodological overview (Ausgaben für Drogenbehandlung: ein methodischer Überblick), EMCDDA Insights, 2017.
• New developments in national drug strategies in Europe, 2017.
• Evidence review summary: drug demand reduction, treatment and harm reduction (Zusammenfassung der Evidenzdaten: Reduzierung der Drogennachfrage, Behandlung und Schadensminimierung), Harry Sumnall, Geoff Bates und Lisa Jones, Hintergrundpapier, 2017.

Andere Quellen

• EU-Drogenstrategie (2021–2025).
• EU-Drogenaktionsplan 2021–2025.
• Gemeinsamer Standpunkt der EU zu UNGASS, 2016.
• EU Minimum quality standards for demand reduction (EU-Mindestqualitätsstandards für die Nachfragereduzierung), 2015.

Über diese Veröffentlichung

Empfohlene Zitierweise: Europäische Drogenbeobachtungsstelle (2021), Action framework for development and implementing health and social responses to drug problems, https://www.emcdda.europa.eu/publications/mini-guides/action-framework-….

Identifikatoren

TD-09-21-996-DE-Q
ISBN: 978-92-9497-718-2
DOI: 10.2810/028566

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