A análise das águas residuais é uma disciplina científica em rápido desenvolvimento que permite monitorizar em tempo real as tendências do consumo de drogas ilícitas na população num contexto geográfico e temporal. Inicialmente utilizado na década de 1990 para monitorizar o impacto ambiental dos efluentes domésticos, este método tem servido, desde então, para fazer estimativas do consumo de drogas ilícitas em diversas cidades (Daughton, 2001; van Nuijs et al., 2011; Zuccato et al., 2008). Esta aplicação envolve a recolha de amostras numa fonte de águas residuais, como os esgotos ligados às estações de tratamento de águas residuais, para que os cientistas possam estimar a quantidade de drogas consumidas por uma comunidade através da medição dos níveis de drogas ilícitas e dos seus metabolitos excretados na urina (Zuccato et al., 2008).

Análises das águas residuais em cidades europeias

Em 2010, foi criada uma rede a nível europeu, SCORE (Sewage analysis CORe group – Europa), com o objetivo de uniformizar a metodologia de análise das águas residuais e coordenar os estudos internacionais através da criação de um protocolo de ação comum. A primeira atividade do grupo SCORE foi uma investigação a nível europeu, realizada em 2011, em 19 cidades europeias, que permitiu a elaboração do primeiro estudo sobre as diferenças regionais no consumo de drogas ilícitas na Europa, com base na análise das águas residuais (Thomas et al., 2012). Esse estudo incluiu ainda o primeiro exercício de intercalibração para a avaliação da qualidade dos dados analíticos e possibilitou uma caracterização completa das principais incertezas do método (Castiglioni et al., 2014). Na sequência do êxito deste estudo inicial, foram realizados estudos comparáveis nos anos seguintes, que, em 2018, abrangeram 73 cidades e 20 países europeus. Em todos os locais, utilizou-se um protocolo normalizado e o mesmo método de controlo da qualidade, o que permitiu comparar diretamente as concentrações de drogas ilícitas observadas na Europa no período de uma semana, ao longo de oito anos consecutivos (van Nuijs et al., 2018). No que respeita à campanha de monitorização das águas residuais em 2018, foram recolhidas amostras compostas de 24 horas de efluente bruto numa única semana, em março. Essas amostras foram submetidas a análise dos biomarcadores urinários (isto é, as características mensuráveis) das moléculas precursoras (ou seja, da substância primária) da anfetamina, da metanfetamina e da MDMA. As amostras foram também analisadas para determinar a presença dos principais metabolitos urinários (isto é, as substâncias produzidas quando o corpo metaboliza as drogas) da cocaína e da canábis, respetivamente, benzoilecgonina (BE) e THC-COOH (11-nor-9-carboxi-delta9-tetra-hidrocanabinol).

O presente relatório incide nos estimulantes ilícitos. Não são comunicados resultados para a canábis porque o consumo desta droga é estimado através da medição do seu principal metabolito (THC-COOH), que é o único biomarcador adequado encontrado até agora, mas é excretado numa percentagem baixa. É necessária mais pesquisa para compreender a percentagem de excreção do THC-COOH ou encontrar biomarcadores alternativos (Causanilles et al., 2017a).

O metabolito específico da heroína, 6-monoacetilmorfina, revelou-se instável nas águas residuais. A única alternativa, portanto, é usar a morfina, embora esta não seja um biomarcador específico e possa ser também excretada em resultado de uso terapêutico. Isto sublinha a importância de obter o valor mais exato para o consumo de morfina com base em receitas e/ou relatórios de vendas.

Padrões de consumo de drogas ilícitas: variação geográfica e temporal

Principais conclusões em 2018

O projeto revela um quadro de consumo de drogas caracterizado por padrões geográficos e temporais distintos entre cidades europeias (ver Gráfico interativo: explore os dados resultantes do estudo).

As concentrações de BE observadas nas águas residuais indicam que o consumo de cocaína permanece mais elevado nas cidades da Europa Ocidental e da Europa do Sul, em particular em cidades da Bélgica, dos Países Baixos, da Espanha e do Reino Unido. Foram detetados níveis muito baixos na maioria das cidades da Europa Oriental estudadas, mas os dados mais recentes revelam sinais de aumento.

As concentrações de anfetamina detetadas nas águas residuais variaram significativamente entre os locais do estudo, com os níveis mais elevados a registarem-se em cidades do norte e leste da Europa. Nas cidades do sul da Europa, foram detetados níveis de anfetamina muito inferiores.

Em contrapartida, o consumo de metanfetamina, normalmente baixo e historicamente concentrado na Eslováquia e na Chéquia, parece agora estar também presente em Chipre, no leste da Alemanha, em Espanha e na Finlândia. As concentrações de metanfetamina observadas noutros locais eram muito baixas ou negligenciáveis.

Os níveis mais elevados de concentrações de MDMA foram detetados nas águas residuais de cidades da Bélgica, da Alemanha e dos Países Baixos.

Participaram na campanha de monitorização de 2018 catorze países que incluíam dois ou mais locais de estudo (Áustria, Bélgica, Chipre,  Chéquia, Alemanha, Finlândia, França, Itália, Lituânia, Países Baixos, Portugal, Espanha, Eslováquia e Eslovénia). O estudo revelou diferenças entre cidades de um mesmo país, o que poderá ser em parte explicado pelas diferentes características sociais e demográficas dessas cidades (universidades, espaços de vida noturna e distribuição etária da população). Na grande maioria dos países que tinham vários locais visados por este estudo, as concentrações de cocaína e de MDMA eram maiores nas cidades grandes do que nas cidades pequenas, mas não foi possível detetar tais diferenças em relação às concentrações de anfetamina e metanfetamina.

Para além dos padrões geográficos, a análise das águas residuais pode detetar variações nos padrões semanais de consumo de drogas ilícitas. Em mais de três quartos das cidades, detetaram-se concentrações de anfetamina, BE e MDMA mais elevadas ao fim de semana (sexta-feira a segunda-feira) do que no resto da semana. Em contrapartida, constatou-se que o consumo de metanfetamina estava mais uniformemente distribuído ao longo da semana.

Dados relativos às tendências

Desde 2011, trinta e três cidades participaram em, pelo menos, cinco das campanhas anuais de monitorização das águas residuais, o que permitiu analisar a tendência do consumo de drogas ao longo do tempo com base nos ensaios realizados nas águas residuais.

Entre 2011 e 2015, a maioria das cidades revelou um cenário relativamente estável no que diz respeito à cocaína. Os padrões gerais detetados foram semelhantes nas cinco primeiras campanhas consecutivas de monitorização, tendo-se registado as concentrações mais elevadas e mais baixas de BE nas mesmas cidades e regiões. A maioria das cidades revela uma tendência decrescente ou estável entre 2011 e 2015. Em 2016, registaram-se os primeiros sinais de que esta tendência se estava a alterar, tendo-se evidenciado um aumento em 22 das 33 cidades com dados relativos a 2015 e 2016. Esta inversão foi confirmada em 2017, ano em que 19 das 31 cidades com dados relativos a 2016 e 2017 revelaram um aumento das concentrações observadas. Em 2018, esta tendência crescente do consumo manteve-se, tendo 22 das 38 cidades com dados relativos a 2017 e 2018 registado um aumento. A maioria das 13 cidades para as quais estão disponíveis dados relativos a 2011 e 2018 comunicou tendências crescentes a mais longo prazo.

Ao longo dos oito anos de monitorização, as maiores concentrações de MDMA foram observadas consistentemente nas águas residuais de cidades belgas e neerlandesas. Observando as tendências a mais longo prazo, na maioria das cidades para as quais estão disponíveis pelo menos dados relativos aos seis anos, registaram-se concentrações de MDMA mais elevadas em 2018 do que em 2011, com aumentos acentuados em algumas cidades, incluindo Antuérpia e Amesterdão. A tendência parece ter estabilizado em 2017 na maioria das cidades em que se observou um forte aumento no período de 2011 a 2016. No entanto, os dados mais recentes de 2018 apontam para aumentos na maioria das cidades.

Globalmente, os dados relativos à anfetamina e à metanfetamina das sete campanhas de monitorização não revelaram grandes alterações nos padrões gerais de consumo observados. Os dados mais recentes, porém, mostram que, das 38 cidades para as quais estão disponíveis dados relativos a 2017 e 2018, 21 comunicaram um aumento na anfetamina, com concentrações mais elevadas ao fim de semana.

Comparação com os resultados de outros instrumentos de monitorização 

Uma vez que a análise das águas residuais (consumo coletivo de substâncias numa comunidade) e as análises provenientes de outros instrumentos de monitorização tradicionais, como os inquéritos à população em geral (prevalência no último mês ou ano), permitem obter diferentes tipos de informação, é difícil realizar uma comparação direta dos dados. No entanto, as tendências e os padrões detetados pela análise das águas residuais encontram-se em grande medida, mas não totalmente, em sintonia com as análises provenientes de outros instrumentos de monitorização.

Por exemplo, tanto os dados relativos às apreensões como os dados provenientes das análises das águas residuais mostram um mercado de estimulantes geograficamente divergente na Europa, com a cocaína mais prevalecente no sul e no ocidente, e as anfetaminas mais comuns nos países do centro e do norte da Europa (EMCDDA, 2017). Observaram-se resultados semelhantes em dados provenientes de inquéritos à população em geral sobre o consumo de droga. Embora o padrão geral detetado nas águas residuais seja semelhante ao observado através de instrumentos de monitorização tradicionais, existem exceções: as concentrações de anfetamina registadas nas águas residuais de Paris têm sido inferiores ao nível de quantificação ao longo das campanhas consecutivas de monitorização anuais, ao contrário das indicações transmitidas por outros instrumentos de monitorização.

Os dados dos indicadores tradicionais mostram que, historicamente, o consumo de metanfetamina está restringido à Chéquia (e mais recentemente à Eslováquia), embora nos últimos anos se tenha registado um aumento do consumo noutros países (EMCDDA, 2016a). Estas conclusões foram confirmadas por estudos epidemiológicos recentes realizados em águas residuais, com as maiores concentrações de metanfetamina a serem registadas em cidades checas, eslovacas, espanholas, alemãs e finlandesas.

Os indicadores tradicionais mostram que, até há pouco tempo, a prevalência de MDMA em muitos países estava a baixar dos níveis máximos registados na primeira metade da década de 2000. Os dados provenientes da análise das águas residuais e dos indicadores tradicionais mostram que esta tendência está a mudar, com a maior parte das cidades a registar maiores concentrações de MDMA nas águas residuais em 2016 ou 2017 do que em 2011.

Recentemente, um estudo de identificação das tendências realizado pelo EMCDDA em 2018, que analisa várias fontes de dados, revelou que o aumento da disponibilidade de cocaína nos mercados de droga da Europa pode levar a uma tendência crescente de consumo em alguns países e, possivelmente, a uma expansão para a Europa Oriental, onde a droga era anteriormente pouco consumida. A diminuição do consumo de cocaína no ano anterior comunicada, durante vários anos, em diversos inquéritos à população em geral parece ter cessado, e o quadro geral sugere agora níveis de consumo estáveis. Em contrapartida, as análises das águas residuais revelam um aumento dos resíduos de cocaína na maioria das cidades para as quais existiam dados disponíveis relativos a 2015 e 2018. Embora estes dados indiquem claramente uma tendência crescente em relação aos resíduos durante 2015-2018, subsistem dúvidas sobre o que está na origem do aumento dos metabolitos da cocaína. Embora possa indicar que cada vez mais pessoas consomem cocaína, pode significar também que as mesmas pessoas consomem cada vez mais cocaína. Em alternativa, pode simplesmente refletir o aumento da pureza da cocaína na Europa, o que leva a uma maior deteção de metabolitos nas águas residuais. Este aumento poderá também ser explicado por uma combinação destas três causas (EMCDDA, 2018).

Do mesmo modo, quer os estudos baseados no consumo de drogas comunicado pelos próprios consumidores quer os estudos baseados em dados obtidos a partir das águas residuais indicam as mesmas variações semanais do consumo, sendo os estimulantes como a anfetamina e a cocaína principalmente consumidos em eventos musicais e festivos ao fim de semana (Tossmann et al., 2001).

Embora limitado, o número de estudos publicados que comparam as estimativas de consumo de drogas obtidas através da análise das águas residuais com as obtidas através de inquéritos epidemiológicos (EMCDDA, 2016b; van Wel et al., 2015) tem vindo a aumentar. Ao passo que, em 2012, apenas um estudo divulgado tentou avaliar os dados obtidos através da análise dos esgotos em paralelo com os dados provenientes das técnicas epidemiológicas tradicionais (Reid et al., 2012), este número aumentou entretanto para mais de 20 artigos de investigação publicados, centradosna comparação da informação proveniente da análise das águas residuais e da informação fornecida por outros indicadores.

Um primeiro estudo, realizado em Oslo, Noruega, publicado em 2012, comparou os resultados de três conjuntos de dados diferentes (um inquérito à população em geral, um inquérito realizado nas ruas e uma análise das águas residuais) (Reid et al., 2012).

Outros estudos mais recentes comparam e correlacionam as estimativas do consumo de drogas ilícitas baseadas na análise das águas residuais com outras fontes de dados, incluindo dados fornecidos pelos próprios consumidores (Been et al., 2015; Castiglioni et al., 2016; van Wel et al., 2016a), delitos relacionados com o consumo (Been et al., 2016a), apreensões de drogas ilícitas (Baz-Lomba et al., 2016; Kankaanpää et al., 2014, 2016), pureza das drogas apreendidas (Bruno et al., 2018), estimativas de distribuição de seringas (Been et al., 2015), dados toxicológicos (Kankaanpää et al., 2014, 2016) e o número de consumidores de drogas em tratamento (Krizman et al., 2016).

A maioria dos estudos comparativos foi realizada na Europa, nomeadamente na Bélgica (van Wel et al., 2016a), Croácia (Krizman et al., 2016), Alemanha (Been et al., 2016a), Finlândia (Kankaanpää et al., 2014, 2016), Itália (Castiglioni et al., 2016), Espanha (Bijlsma et al., 2018), Suíça (Been et al., 2015; Been et al., 2016b), Turquia (Daglioglu, 2019) e noutros países europeus (Baz-Lomba et al., 2016, Castrignanò et al., 2018, Löve et al., 2018). Fora da Europa, nos últimos anos foram publicados estudos que comparavam as estimativas baseadas nas águas residuais com outras fontes de dados, nomeadamente na China (Du et al., 2015), na Austrália (Tscharke et al., 2015) e em países em que os dados relativos ao consumo de drogas são limitados devido a restrições financeiras ou à falta de instrumentos de monitorização (Archer et al., 2018; Moslah et al., 2018; Nguyen et al., 2018).

Estes exemplos confirmam o futuro promissor da epidemiologia das águas residuais enquanto abordagem complementar para a obtenção de uma perspetiva mais precisa e equilibrada do consumo de substâncias em diferentes comunidades. A análise das águas residuais pode prever os resultados dos inquéritos à população em geral e pode ser utilizada como um instrumento de «primeiro alerta» na identificação de novas tendências no consumo de drogas. A fim de verificar a qualidade e a exatidão dos dados, é necessário comparar ulteriormente as análises de águas residuais com dados obtidos através de outros indicadores.

Limitações deste método

A análise das águas residuais constitui uma fonte interessante de dados complementares para monitorizar as quantidades de drogas ilícitas consumidas ao nível da população em geral, mas não pode fornecer informações sobre a prevalência e a frequência do consumo, as principais categorias de consumidores e a pureza das drogas. Outros desafios prendem-se com as incertezas associadas ao comportamento dos biomarcadores selecionados nos esgotos, aos diferentes métodos de cálculo regressivo e às diferentes formas de calcular a dimensão das populações analisadas (Castiglioni et al., 2013, 2016; Lai et al., 2014; EMCDDA, 2016b). As reservas aplicáveis à seleção dos objetivos analíticos relativos à heroína, por exemplo, tornam a monitorização desta droga nas águas residuais mais complicada do que a de outras substâncias (Been et al., 2015). Além disso, a pureza dos produtos vendidos ao nível da rua varia de forma imprevisível ao longo do tempo e consoante os locais. É igualmente complicado traduzir as quantidades totais consumidas num número correspondente de doses médias, uma vez que as drogas podem ser consumidas por diferentes vias e em quantidades muito variáveis e o grau de pureza oscila (Zuccato et al., 2008).

Estão a ser envidados esforços no sentido de melhorar as metodologias de monitorização das águas residuais. Por exemplo, procurou eliminar-se uma importante fonte de incerteza em torno da estimativa do número de pessoas presentes num local de colheita do esgoto no momento da recolha da amostra. Tal envolveu a utilização de dados de dispositivos móveis para estimar com maior precisão a dimensão dinâmica da população para a epidemiologia das águas residuais (Thomas et al., 2017).

Novos avanços e o futuro 

A epidemiologia das águas residuais consolidou-se como um instrumento importante para a monitorização do consumo de drogas ilícitas, tendo vindo a ser explorados os futuros rumos para a investigação das águas residuais (EMCDDA, 2016b).

Em primeiro lugar, foi proposto que a análise das águas residuais constituísse um instrumento para dar resposta a alguns desafios relacionados com o mercado dinâmico das novas substâncias psicoativas (NPS). Estes desafios incluem o elevado número de NPS individuais, a prevalência de consumo relativamente baixa e o facto de muitos dos utilizadores não saberem exatamente que substâncias consomem. Foi criada uma técnica de identificação de NPS que envolve a colheita e a análise de urina concentrada em urinóis portáteis isolados instalados em clubes noturnos, centros citadinos e festivais de música, fornecendo assim dados atempados sobre quais as NPS exatas que são consumidas num local específico (Archer et al., 2013a, 2013b, 2015; Causanilles et al., 2017b; Kinyua, et al., 2016; Mackulak et al., 2019; Mardal et al., 2017; Reid et al., 2014). O projeto europeu «NPS euronet» visava reforçar a capacidade de identificação e avaliação das NPS atualmente consumidas na Europa. O projeto aplicou métodos epidemiológicos e de análise química inovadores e um procedimento de avaliação de riscos sólido com vista a melhorar a identificação das NPS, avaliar os riscos e estimar a extensão e os padrões de consumo em grupos específicos (p. ex., em festivais de música) e na população em geral (Bade et al., 2017; González-Mariño et al., 2016).

Em segundo lugar, além de estimar o consumo de drogas ilícitas, a epidemiologia das águas residuais tem sido aplicada com êxito nos últimos anos para fornecer informações detalhadas sobre o consumo e o consumo abusivo de álcool (Boogaerts et al., 2016; Mastroianni et al., 2017; Rodríguez-Álvarez et al., 2015), tabaco (Senta et al., 2015; van Wel et al., 2016b) e medicamentos numa população específica (Baz-Lomba et al., 2016, 2017; Been et al., 2015; Krizman-Matasic et al., 2018; Salvatore et al., 2016). Além disso, a análise das águas residuais pode fornecer informações sobre indicadores em matéria de saúde e doença numa comunidade (Kasprzyk-Hordern et al., 2014; Thomaidis et al., 2016; Yang et al., 2015).

Em terceiro lugar, o potencial da utilização da epidemiologia das águas residuais como um instrumento de medição de resultados, em particular na avaliação da eficácia das intervenções que visam o fornecimento de drogas (p. ex., aplicação da lei) ou a procura de drogas (p. ex., campanhas de saúde pública), ainda não foi totalmente explorado. Recomenda-se vivamente uma estreita colaboração entre as diferentes partes envolvidas, nomeadamente os epidemiologistas, os peritos em águas residuais e as autoridades jurídicas, a fim de iniciar o processo de análise dessas potenciais aplicações da epidemiologia das águas residuais (EMCDDA, 2016b).  O projeto WATCH incluiu uma campanha de monitorização da produção de drogas sintéticas com a duração de 30 dias em três cidades da Bélgica e dos Países Baixos. Durante todo o período de monitorização, registaram-se níveis elevados de MDMA numa cidade dos Países Baixos, o que sugere descargas contínuas de MDMA não consumida provenientes de fontes dentro da zona de captação de águas residuais, apontando assim para uma produção significativa de drogas nesta região.

Em quarto lugar, ao efetuar o cálculo regressivo das concentrações diárias dos resíduos visados nos sistemas de esgotos, a análise das águas residuais pode fornecer estimativas do consumo total. Atualmente, estão a ser canalizados esforços específicos para determinar os melhores procedimentos para a estimativa de médias anuais. Em 2016, o EMCDDA apresentou pela primeira vez estimativas da dimensão do mercado de retalho de drogas ilícitas em termos de quantidade e valor das principais substâncias consumidas (EMCDDA e Europol, 2016c). Espera-se que as conclusões da análise das águas residuais possam contribuir para o futuro trabalho neste domínio.

Por último, foram desenvolvidos novos métodos como, por exemplo, a definição de perfis enantioméricos, para determinar se as grandes concentrações de drogas nas águas residuais têm origem no consumo ou na eliminação de drogas não consumidas ou de resíduos de produção. É agora importante avaliar a possível utilidade da análise das águas residuais para obter informações sobre a dinâmica do fornecimento de drogas, nomeadamente a produção de drogas sintéticas (Emke et al., 2014).  Por exemplo, recentemente, uma avaria numa pequena estação de tratamento de águas residuais nos Países Baixos foi causada por descargas diretas de resíduos químicos provenientes de uma instalação de produção de drogas no sistema de esgotos. Uma análise mais aprofundada revelou o processo de síntese efetivamente utilizado para a produção das drogas correspondentes. O estudo confirmou que os resíduos químicos provenientes da produção ilegal de estimulantes resultarão numa impressão digital química específica que pode ser localizada em águas residuais e utilizada para fins forenses. Esses perfis podem ser utilizados para identificar a eliminação de resíduos da produção de drogas ou de resíduos provenientes do processo de síntese na zona de captação das águas residuais (Emke et al., 2018).

A análise das águas residuais tem demonstrado o seu potencial como complemento útil dos instrumentos tradicionais de monitorização no domínio da droga. Em relação a outras abordagens, apresenta algumas vantagens evidentes, visto não estar sujeita ao enviesamento das respostas e não respostas, e conseguir identificar melhor o verdadeiro espetro de drogas consumidas, dado que os consumidores desconhecem muitas vezes a verdadeira mistura de substâncias que consomem. Este instrumento também tem potencialidades para fornecer informações oportunas, num curto espaço de tempo, sobre as tendências geográficas e temporais. A fim de verificar a qualidade e a exatidão dos dados, é necessário comparar ulteriormente as análises de águas residuais com dados obtidos através de outros indicadores.

Enquanto método, a análise das águas residuais deixou de ser uma técnica experimental e é agora um novo método integrado no conjunto de instrumentos epidemiológicos. A sua capacidade para detetar novas tendências rapidamente pode ajudar a orientar os programas de saúde pública e iniciativas políticas para grupos específicos de pessoas e as diferentes drogas que eles consomem.