Salles de consommation de drogues: un aperçu de l'offre et des réalités

Introduction

Les salles de consommation de drogues à moindre risque dans lesquelles des drogues illicites peuvent être consommées sous la supervision de personnel qualifié, existent en Europe depuis une trentaine d'années. Ces infrastructures ont comme objectifs premiers la réduction des principaux risques de transmission de maladies induits par des injections en conditions d'hygiène précaires; la prévention des décès liés à l'usage de drogues (par surdose); et la mise en relation des usagers de drogues les plus à risque avec les services de soins et de prise en charge en addictologie ou d'autres structures sanitaires et sociales.

La série Perspectives on drugs (POD), lancée dans le cadre du Rapport européen sur les drogues, est constituée d’analyses interactives conçues pour le web qui examinent de manière détaillée une série de thèmes importants.

Update date :

Thursday, June 7, 2018

1. Analyse: Salles de consommation de drogues: un aperçu de l'offre et des réalités

Les salles de consommation de drogues à moindre risque dans lesquelles des drogues illicites peuvent être consommées sous la supervision de personnel qualifié existent en Europe depuis une trentaine d’années. Ces infrastructures ont comme objectifs premiers la réduction des principaux risques de transmission de maladies induits par des injections en conditions d’hygiène précaires, la prévention des décès liés à l’usage de drogues (par surdose), et la mise en relation des usagers de drogues les plus à risque avec les services de soins et de prise en charge en addictologie ou d’autres structures sanitaires et sociales. Elles ont également pour vocation de contribuer à réduire l’usage de drogues dans les lieux publics et la présence de seringues usagées ainsi que d’autres troubles liés à la consommation de drogues dans les espaces publics. Les salles de consommation de drogues offrent généralement à leurs usagers du matériel d’injection stérile; un conseil avant, pendant et après la consommation de drogue; une intervention d’urgence en cas de surdose; des soins de premiers secours ainsi qu’une orientation vers des structures appropriées en matière de prise en charge médicosociale et de traitement de l’addiction.

En réponse à l’émergence et à la propagation rapide du virus de l’immunodéficience humaine/syndrome d’immunodéficience acquise (VIH/sida), imputables à l’injection d’héroïne et d’autres drogues dans les années 1980, une série d’initiatives axées sur la réduction des risques sanitaires associés à l’injection de drogues et à d’autres formes de consommation à haut risque ont été mises en œuvre en Europe. Ces initiatives prévoyaient notamment des activités de sensibilisation, l’éducation par les pairs, la promotion de la santé, la fourniture de matériel d’injection stérile et un accès aux traitements de substitution aux opiacés. Alors que cette politique de prévention des risques commençait à être acceptée et s’est étendue à toute l’Europe au cours des années 1990, l’une des mesures a suscité la polémique: la mise à disposition au plan local, dans des centres spécialisés, d’espaces destinés à la consommation de drogues sous supervision. Des préoccupations ont parfois été exprimées concernant le fait que ces salles de consommation pourraient inciter à l’usage de drogues, retarder l’entrée dans un processus de traitement ou aggraver les problèmes de trafics illicites localement. Des initiatives visant à l’ouverture de salles de consommation de drogues ont ainsi été contrecarrées dans certains cas par l’intervention du pouvoir politique (Jauffret-Roustide et al., 2013). Quoi qu’il en soit, à l’heure où le débat sur l’ouverture de nouvelles salles de consommation de drogues demeure un thème prioritaire dans l’agenda politique de plusieurs pays d’Europe, la présente analyse vise à fournir un aperçu objectif des caractéristiques propres à ces structures, de leur offre actuelle ainsi que de l’efficacité de leur intervention.

Les salles de consommation de drogues sont des structures de soins de santé encadrées par du personnel qualifié, qui permettent aux usagers de drogues de consommer dans des conditions plus sûres. Elles visent à attirer des populations toxicomanes difficiles à atteindre, en particulier des groupes marginalisés et des individus consommant des drogues dans les espaces publics ou dans des situations de risque et de manque d’hygiène. L’un de leurs principaux objectifs est de réduire la morbidité et la mortalité en fournissant aux usagers un cadre sûr ainsi que des conditions de consommation plus hygiéniques, et en les éduquant à une consommation limitant les risques. Dans le même temps, elles ont pour objectif de diminuer la consommation de drogues dans les espaces publics et d’améliorer l’encadrement public dans les zones situées aux abords des lieux de vente de drogue dans l’espace urbain. Un autre objectif consiste à promouvoir l’accès à des infrastructures d’action sociale, de santé et de traitement de la toxicomanie (voir «Modèle de services»).

À l’origine, les salles de consommation de drogues ont été mises en place afin de répondre à des problèmes de santé ou d’ordre public liés à la consommation de drogue dans les espaces publics et des lieux de vente dans des villes où il existait déjà un réseau de services spécialisés, mais où les interventions étaient difficiles. En tant que telles, elles constituent donc une réponse «locale», en lien étroit avec les choix politiques des parties prenantes locales, sur la base d’une évaluation des besoins locaux déterminée par des options municipales ou régionales. Les installations destinées à la consommation de drogues à moindre risque se trouvent généralement dans des environnements confrontés à des nuisances résultant de la consommation dans des lieux publics. Elles sont conçues pour répondre aux besoins de sous-groupes d’usagers ne disposant que de possibilités limitées d’injection dans des conditions d’hygiène acceptables (à savoir des sans-abri ou des personnes vivant dans des logements précaires ou des refuges). Dans certains cas, des usagers plus insérés sur le plan social utilisent également les salles de consommation de drogues pour des raisons diverses, par exemple parce qu’ils vivent avec un conjoint ou une famille qui ne consomment pas de drogues (Hedrich et Hartnoll, 2015).

Historiquement, la première salle de consommation de drogues à moindre risque a ouvert ses portes en Suisse, plus précisément à Berne, en juin 1986. D’autres pays ont entrepris la même démarche dans les années qui ont suivi: l’Allemagne, les Pays-Bas, l’Espagne, la Norvège, le Luxembourg, le Danemark, la Grèce et la France. Au total, 78 salles officielles de consommation de drogues sont actuellement opérationnelles dans sept pays transmettant des données à l’EMCDDA, à la suite de l’ouverture des deux premières salles de consommation de drogues dans le cadre d’un test sur six ans mené en France en 2016. La Suisse en compte également 12 (voir «Faits et chiffres»).

Plus précisément, au mois d’avril 2018, on dénombre: 31 salles dans 25 villes néerlandaises; 24 salles dans 15 villes allemandes; cinq salles dans quatre villes danoises; 13 salles dans sept villes espagnoles; deux salles dans deux villes norvégiennes; deux salles dans deux villes françaises; une salle au Luxembourg et 12 salles dans huit villes suisses.

L’Irlande a adopté une loi (Misuse of Drugs Act Supervised Injection Facilities 2017) afin de permettre l’autorisation et la réglementation de ces salles. Le même mois, les lieux et zones d’opération de deux salles de consommation de drogues à moindre risque fixes, et une mobile, ont été annoncés à Lisbonne, au Portugal. Ces structures devraient être opérationnelles au second semestre de 2018 et début 2019. Sur la base d’une étude de faisabilité sur les salles de consommation de drogues dans cinq grandes villes belges (Gand, Anvers, Bruxelles, Liège et Charleroi), des recommandations ont été présentées aux responsables politiques belges en février 2018 (Vander Laenen et al., 2018).

Parmi les facteurs qui incitent actuellement plusieurs municipalités à mettre en place de telles infrastructures au Canada, citons l’augmentation du nombre de décès par surdose aux opiacés et les recherches effectuées sur les deux centres d’injection sous supervision existant à Vancouver (Kerr et al., 2017; www.sallesdeconsommation.com). En Australie, un centre d’injection sous supervision médicale est en cours de préparation à Melbourne, sur la base de la structure en place à Sydney.

Caractéristiques

La majorité des salles de consommation de drogues présentent plusieurs caractéristiques similaires, indépendamment de leur lieu d’implantation. Par exemple, l’accès à ces locaux est généralement limité aux usagers enregistrés, et des critères tels qu’un âge minimal et un lieu de résidence sont imposés. Si ces salles fonctionnement habituellement dans des sites distincts rattachés à des structures en place à destination des usagers de drogues ou des personnes sans-abri, certaines sont des unités indépendantes. La plupart des structures s’adressent aux usagers qui pratiquent l’injection, même si de plus en plus de salles s’ouvrent à des consommateurs qui inhalent ou fument des drogues.

En Europe, on distingue globalement trois modèles de salles de consommation de drogues: intégré, spécialisé et mobile. La grande majorité des salles de consommation de drogues sont intégrées à des structures à bas seuil d’exigences. Dans ce modèle, la supervision de la consommation ne constitue que l’un des nombreux services fournis afin de garantir la survie des usagers, par ailleurs proposés dans les mêmes lieux, comme la distribution de nourriture, la mise à disposition de douches et de vêtements pour les personnes qui vivent dans la rue, de matériel de prévention, y compris de préservatifs et de conteneurs pour seringues usagées, des conseils et un traitement ad hoc. Les salles de consommation spécialisées se limitent à une offre de services en lien direct avec la consommation supervisée: elles proposent du matériel d’injection stérile, des conseils en matière de santé et de sécurité lors de la consommation, une intervention médicale en cas d’urgence et un espace où les usagers peuvent rester sous observation après avoir consommé leur drogue. Il existe actuellement des structures mobiles à Barcelone et à Berlin. Celles-ci déploient leurs services avec souplesse sur le plan géographique, mais ne permettent généralement pas d’accueillir autant d’usagers que les structures fixes (Schäffer et al., 2014).

Un organigramme représentant 62 salles de consommation de drogues établies dans sept pays d’Europe (Woods, 2014) fait apparaître qu’elles fournissent un large éventail de services auxiliaires. De 60 à 70 % des structures offrent un accès aux soins primaires, prodigués par un infirmier ou un médecin en plus de la distribution de matériel d’injection stérile, de la délivrance de conseils d’éducation sanitaire et de l’orientation des usagers vers un traitement et d’autres soins. La distribution de café/thé, l’utilisation d’un téléphone et la possibilité de prendre une douche et de laver ses vêtements sont d’autres services fréquemment proposés.

D’après la même enquête(1) (Woods, 2014), ces structures comptent en moyenne sept places pour l’injection sous supervision (entre une et 13) et quatre pour les usagers qui fument ou inhalent leurs drogues. Plus de la moitié des structures fournissent leurs services quotidiennement, à raison d’une ouverture de huit heures par jour en moyenne. Le taux de fréquentation varie considérablement d’un jour à l’autre – de 20 à 400 personnes – six de ces 33 salles accueillant plus de 200 visiteurs par jour. Les structures de traitement de l’addiction et les forces de l’ordre ont été identifiées comme étant les principaux acteurs orientant les usagers vers ces salles.

Figure 1: Groupes de professionnels représentés dans les salles de consommation de droguesSource: basé sur la figure 7 de Belackova et al, 2017.

Une enquête en ligne récente menée par le Réseau international des salles de consommation à moindre risque a examiné, entre autres, les professions représentées dans les salles de consommation. La plupart des équipes comprenaient des infirmiers et des travailleurs sociaux, mais presque une équipe sur deux comptait des médecins et une équipe des salles de consommation sur trois comptait du personnel de sécurité (Belackova et al, 2017).

Constat d’efficacité

La Suisse, l’Allemagne et les Pays-Bas ont été les premiers pays à créer des salles de consommation de drogues, afin de répondre aux problèmes sanitaires et aux troubles de l’ordre public résultant de la consommation dans les espaces publics. Bien qu’elles aient été créées et soutenues par diverses parties prenantes locales, ces salles furent ouvertes à titre expérimental et ont parfois suscité la polémique. Les fournisseurs locaux de services, les autorités compétentes en soins de santé et la police ont suivi de près la situation avant et après l’ouverture des salles et ont déterminé de manière circonstanciée si les effets escomptés avaient été atteints. Les conclusions ont été communiquées directement aux décideurs politiques locaux et parfois nationaux, mais les données ont rarement été publiées dans la littérature internationale. Ces résultats sont restés relativement inaccessibles pour la communauté de recherche internationale jusqu’à la publication d’analyses en langue anglaise (Kimber et al., 2003; EMCDDA, 2004). Toutefois, les structures d’injection sous supervision établies à Sydney et à Vancouver à titre de projets pilotes, accompagnées de recherches universitaires bénéficiant d’un bon financement et menées selon des méthodes sophistiquées (y compris des études de cohorte) ont permis de recueillir une grande quantité de données (voir www.sydneymsic.com et supervisedinjection.vch.ca pour une vue d’ensemble).

L’efficacité des structures de consommation de drogues en matière de prise de contact et de maintien de ce contact avec des populations cibles fortement marginalisées a été évaluée dans une abondante documentation (Hedrich et al., 2010; Potier et al., 2014). Ces contacts ont entraîné des améliorations immédiates en termes d’hygiène et de sécurité pour les usagers (par ex. Small et al., 2008, 2009; Lloyd-Smith et al., 2009), ainsi que des avantages plus larges pour la santé et l’ordre public.

Les travaux de recherche ont également démontré l’existence d’un lien entre la fréquentation d’une salle de consommation de drogues et la réduction déclarée par les usagers des comportements à risque liés à l’injection, comme l’échange de seringues. Cette fréquentation réduit les comportements à risque en matière de transmission du VIH et de mortalité par surdose (par ex., Stoltz et al., 2007; Milloy and Wood, 2009). Toutefois, l’impact des salles de consommation de drogues sur la réduction de l’incidence du VIH ou du virus de l’hépatite C dans la population des usagers de drogues par voie intraveineuse reste flou et difficile à évaluer (Hedrich et al., 2010; Kimber et al., 2010), ce qui s’explique, en partie, par le fait que les structures n’atteignent qu’une partie limitée de leur population cible et, en partie, par le fait que la méthodologie ne permet pas d’isoler cet impact des effets des autres types d’interventions.

Des données fournies par des études écologiques portent à croire que, moyennant une couverture appropriée, les salles de consommation de drogues peuvent contribuer à la réduction des décès liés à l’usage de drogues à l’échelle d’une ville (Poschadel et al., 2003; Marshall et al., 2011). Une étude menée à Sydney a fait apparaître une diminution des appels d’urgence émis en relation avec des surdoses pendant les heures d’ouverture du centre d’injection sécurisée (Salmon et al., 2010).

En outre, la fréquentation d’une salle de consommation est associée à un accroissement du nombre d’entrées dans un parcours de soins contre la dépendance aux drogues, et une hausse des demandes de traitement de substitution aux opiacés. Ainsi, l’étude de cohorte réalisée au Canada a mis en évidence le lien entre la fréquentation de la salle de Vancouver et l’augmentation des pourcentages d’usagers orientés vers des centres de traitement de l’addiction, la hausse des demandes de traitements de sevrage et le maintien sous méthadone des patients (Wood et al., 2007; DeBeck et al., 2011).

Les études d’évaluation ont révélé un impact globalement positif sur les communautés dans lesquelles ces structures sont implantées. Cependant, comme dans le cadre des programmes d’échange de seringues, la consultation des acteurs locaux clés est essentielle pour réduire au minimum la résistance de la collectivité ou les réactions policières contre-productives. Les centres de traitement de la toxicomanie ayant ouvert une salle de consommation à moindre risque ont généralement été acceptés par les communautés et entreprises locales (Thein et al., 2005). Leur implantation a été associée à une diminution des injections dans les lieux publics (par ex., Salmon et al., 2007) et à une réduction du nombre de seringues abandonnées dans le voisinage (Wood et al., 2004). À Barcelone, par exemple, il a été fait état d’une division par quatre du nombre de seringues dangereusement jetées, récoltées dans le voisinage des lieux de consommation, ce nombre passant alors de plus de 13 000 en moyenne par mois en 2004 à environ 3 000 par mois en 2012 (Vecino et al., 2013).

L’incidence de la structure d’injection sous supervision de Sydney sur les taux de criminalité dans son voisinage (en matière de violation de la propriété privée et de crime violent) a été analysée au moyen de séries chronologiques des vols et intrusions signalés à la police (Freeman et al., 2005). Aucun lien n’a été établi entre la présence de la structure et une augmentation ou une diminution des vols et intrusions aux abords de celle-ci. De même, une étude menée par Wood et al. a comparé le nombre mensuel d’accusations de trafic de drogue, d’agressions et de vols (des délits souvent liés à l’usage de drogue) dans le quartier de Downtown Eastside à Vancouver un an avant et un an après l’ouverture de la salle de consommation de drogues locale et a mis en évidence le fait que la création de la structure n’était pas associée à une augmentation prononcée de ces délits (Wood et al., 2006).

Dans les régions où l’on a recensé une augmentation de l’usage de drogues inhalées comme le crack ou la cocaïne, les salles de consommation, à l’origine dédiées exclusivement aux usagers pratiquant l’injection, ont commencé à élargir leurs services pour superviser également ce type de consommation. Les résultats obtenus indiquent que les salles d’inhalation sous supervision peuvent potentiellement réduire les troubles de l’ordre public et les confrontations avec la police (DeBeck et al., 2011). Cette évolution de l’offre de services s’inscrit dans le cadre d’une diminution de la prévalence de l’injection d’héroïne et de l’élargissement de l’accès aux traitements de substitution aux opiacés. Face à cette situation, certaines structures ont adapté leur offre de services aux besoins des populations urbaines consommatrices de crack.

Il est donc possible de conclure que les salles de consommation de drogues à moindre risque peuvent améliorer les conditions de sécurité et d’hygiène lors de l’usage de drogue, en particulier chez les personnes qui les fréquentent régulièrement, qu’elles augmentent le recours aux services sociaux-sanitaires, et réduisent non seulement la consommation de drogues dans les espaces publics, mais aussi les nuisances qui en résultent. Il n’existe aucune donnée portant à croire que la disponibilité des salles d’injection plus sûres augmente l’usage de drogues ou la fréquence des injections. Ces services ont davantage tendance à faciliter qu’à retarder l’entrée en traitement et n’entraînent pas d’augmentation du taux de criminalité locale liée à la drogue.

Pour un aperçu des documents évalués par des pairs, voir Belackova et Salmon, 2017.

Conclusion

Les structures de consommation de drogues ont la capacité de nouer et de maintenir des relations avec des populations d’usagers de drogues à haut risque qui ne sont pas prêts à de renoncer à leur consommation, ou désireux de le faire. Dans un certain nombre de pays d’Europe, la consommation sous supervision fait désormais partie intégrante des structures à bas seuil d’exigence proposées au sein des systèmes de traitement de la toxicomanie. En Suisse et en Espagne, certaines salles de consommation de drogues ont été fermées, essentiellement en raison d’une baisse du nombre de consommateurs d’héroïne par injection et d’une diminution du besoin de tels services, mais aussi, dans certains cas, pour des raisons liées aux coûts. En Grèce, la structure a suspendu ses activités au bout de neuf mois en raison de retards dans la mise en place d’une base légale, et le fournisseur de services coopère avec le ministre de la santé pour préparer sa réouverture. Aux Pays-Bas, des restrictions budgétaires ont été imposées à la suite d’une réduction du nombre de personnes fréquentant le lieu, résultant de la réussite d’un autre programme (Plan van Aanpak Maatschappelijke Opvang) qui a conduit les sans-abri vers des hébergements (supervisés) où la consommation de drogues est souvent permise. Aux Pays-Bas, des salles de consommation d’alcool, qui sont souvent situées dans le même immeuble, mais dans des locaux séparés, sont de plus en plus souvent combinées avec des structures de consommation de drogues (Point focal Reitox des Pays-Bas, 2016).

L’émergence de nouvelles formes d’injection de stimulants, notamment de nouvelles substances psychoactives, a entraîné des risques potentiellement plus élevés pour les usagers de drogues. Dans ce contexte, les salles de consommation de drogues font actuellement l’objet de discussions politiques dans certains pays européens où des débats concernant leur mise en place sont en cours. En tant que structures à bas seuil, les salles de consommation de drogues sont en première ligne dans l’accueil de populations au fort comportement à risque et sont souvent parmi les premiers acteurs informés des nouveaux modes de consommation de drogue. Elles ont, dès lors, un rôle à jouer dans l’identification précoce des tendances nouvelles et émergentes.

Footnotes

(1) Structures néerlandaises non comprises

References

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  • EMCDDA (Observatoire européen des drogues et des toxicomanies) (2004), European report on drug consumption rooms, synthèse thématique de l’EMCDDA, Office des publications de l’Union européenne, Luxembourg.
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  • Thein, H.-H., Kimber, J., Maher, L., MacDonald, M. et Kaldor, J. M. (2005), ‘Public opinion towards supervised injecting centres and the Sydney Medically Supervised Injecting Centre’, International Journal of Drug Policy 16(4), pp. 275–80.
  • Salmon, A. M., Thein, H. H., Kimber, J., Kaldor, J. M. et Maher, L. (2007), ‘Five years on: What are the community perceptions of drug-related public amenity following the establishment of the Sydney Medically Supervised Injecting Centre?’ International Journal of Drug Policy 18(1), pp. 46–53.
  • Wood, E., Kerr, T., Small, W., et al. (2004), ‘Changes in public order after the opening of a medically supervised safer injecting facility for illicit injection drug users’, Canadian Medical Association Journal 28 septembre, 171(7), pp. 731–4.
  • Vecino, C., Villalbí, J. R., Guitart, A., et al. (2013), Salles d’injection sûres et mesures de répression policières dans les zones de trafic intense de drogues: évaluation basée sur le comptage des seringues jetées recueillies dans les espaces publics (en espagnol), Addiciones 25(4), pp. 333–8.
  • Freeman, K., Jones, C. G., Weatherburn, D. J., et al. (2005), ‘The impact of the Sydney Medically Supervised Injecting Centre (MSIC) on crime’. Drug and Alcohol Review mars, 24(2), pp. 173–84.
  • Wood, E., Tyndall, M. W., Lai, C., Montaner, J. S. G. et Kerr, T. (2006), ‘Impact of a medically supervised safer injecting facility on drug dealing and other drug-related crime’, Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy 4, pp. 1–4.
  • Point focal national Reitox des Pays-Bas (2014), ‘2016 Workbook Harms and harm reduction’, soumis à l’Observatoire européen des drogues et des toxicomanies, Lisbonne, non publié.

2. Vidéo: salles de consommation de drogues

3. Faits et chiffres

Figure: emplacement et nombre de salles de consommation de drogues en Europe

4. Modèle de services d'une hypothétique salle de consommation répondant à des objectifs de santé publique et d'ordre public

Composantes principales Évaluation et admission Zone de consommation sous supervision Autres zones de service Orientation
Objectifs de mise en place
  • Déterminer l'admissibilité pour bénéficier du service, contrôler les critères d'accès officiels
  • Donner des informations sur le règlement intérieur/le fonctionnement de la salle de consommation
  • Donner des informations sur l'évitement des risques/une consommation plus sûre
  • Mettre à disposition du matériel stérile
  • Obtenir des informations sur les drogues qui seront consommées
  • Identifier les besoins individuels (par exemple, évaluation de l'état de santé)
  • Garantir une consommation à moindre risque et plus respectueuse des mesures d'hygiène
  • Encadrer la consommation et vérifier le respect du règlement intérieur (par exemple, interdiction de partage ou de trafic de drogue)
  • Délivrer des conseils sur mesure pour une consommation plus sûre
  • Dispenser des soins d'urgence en cas de surdose ou d'autres effets indésirables
  • Mettre à disposition un espace réservé à l'usage de drogues qui soit à l'abri des regards publics
  • Prévenir le vagabondage aux abords de la salle (avec la coopération des forces de l'ordre)
  • Suivre les effets de l’usage de drogues parmi les usagers ayant quitté la salle réservée à la consommation
  • Dispenser des soins médicaux de base: consultation pour abcès et lésions
  • Fournir des boissons, de la nourriture, des vêtements et mettre des douches à disposition
  • Intervenir en situation de crise
  • Mettre en place un programme d’échange de seringues/des dispositifs de mise à disposition de seringues stériles
  • Fournir d'autres services dans cette même infrastructure, par exemple, hébergement, gestion de dossiers, conseil, traitement
  • Fournir des informations sur les options de traitement
  • Motiver les usagers à solliciter un traitement de suite
  • Orienter les usagers vers d'autres services, par exemple, cure de sevrage, traitement de substitution, hébergement, assistance sociale, soins médicaux
         
Objectifs axés sur les résultats
  • Établir le contact avec les populations difficiles à atteindre
  • Identifier et orienter les usagers nécessitant des soins médicaux
  • Réduire les risques directement liés à la consommation de drogues
  • Réduire la morbidité et la mortalité
  • Stabiliser et promouvoir la santé des usagers
  • Réduire les nuisances publiques
  • Sensibiliser aux options de traitement et promouvoir l'accès des bénéficiaires aux services
  • Accroître la probabilité que le bénéficiaire accepte d'être orienté vers un traitement
     
  • Survie
  • Augmentation de l'insertion sociale

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