Notes d’information sur les politiques et les pratiquesLutter contre la dépendance aux opiacés

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Problématiques

Bien que la prévalence de la dépendance aux opiacés chez les adultes européens soit faible et varie considérablement d’un pays à l’autre, elle est associée à un nombre disproportionné de risques liés à la drogue, dont les maladies infectieuses et autres problèmes de santé, la mortalité, le chômage, la délinquance, l’absence de domicile fixe et l’exclusion sociale. La consommation d’héroïne reste une préoccupation majeure mais, dans de nombreux pays européens, la consommation d’opiacés de synthèse est aussi en augmentation et prédomine à présent dans quelques pays.

Réponses possibles

  • Des interventions pharmacologiques, telles qu’un traitement de substitution aux opiacés (TSO), généralement à base de méthadone ou de buprénorphine. Un traitement à base d’héroïne peut être utile pour les personnes qui n’ont pas réagi aux autres formes de TSO.
  • Les interventions comportementales et psychosociales afin de traiter les aspects psychologiques et sociaux de la toxicomanie comprennent des interventions brèves, des thérapies psychologiques structurées, des interventions motivationnelles, la gestion des situations d'urgence et la thérapie comportementale de couple. Elles sont souvent utilisées en combinaison avec des interventions pharmacologiques.
  • La réadaptation en milieu résidentiel suppose de vivre dans un centre de traitement et de suivre un programme de soin structuré basé sur des activités médicales, thérapeutiques et autres. Cette approche est adaptée aux patients qui ont des besoins de niveau moyen à élevé.
  • Les groupes d’entraide et de soutien mutuel enseignent des techniques cognitives, comportementales et d’autogestion sans supervision professionnelle formelle.
  • Des services d’aide à la réadaptation/à la réinsertion, par exemple, une aide à la recherche d’emploi et au logement.

Le traitement efficace à long terme de la dépendance aux opiacés nécessite souvent plusieurs épisodes de traitement et combinaisons de réponses. Les interventions de réduction des risques ainsi que les services de santé mentale et autres seront aussi importants afin de s’attaquer aux problèmes de santé mentale et physique concomitants.

Panorama européen

  • Les consommateurs d’opiacés représentent le plus grand groupe dans le traitement spécialisé de la toxicomanie en Europe. Il existe cependant des différences entre les pays. Ces différences reflètent les variations dans la prévalence mais aussi dans l’orientation des systèmes de traitement de la toxicomanie.
  • L’approche thérapeutique la plus courante est le traitement de substitution aux opiacés, qui est généralement un traitement ambulatoire. La méthadone (63 %) et la buprénorphine (35 %) sont les médicaments les plus couramment utilisés dans le cadre du TSO en Europe. On estime qu’au total, 50 % environ des personnes dépendantes aux opiacés reçoivent une forme ou une autre de traitement de substitution, mais la couverture varie grandement d’un pays à l’autre.
  • Tous les pays européens proposent une forme ou une autre de traitement résidentiel, mais l’ampleur de l’offre varie grandement.

Résumé des éléments probants disponibles

Traiter la dépendance aux opiacés

Réponse possible Qualité des éléments probants

Le traitement de substitution aux opiacés maintient les patients en traitement, réduit la consommation d’opiacés illicites, les comportements à risque et la mortalité connexes, et améliore la santé mentale. Son effet peut être renforcé par une aide psychosociale.

éléments probants de grande qualité

La méthadone et la buprénorphine sont toutes deux recommandées comme médicaments dans le cadre des traitements d’entretien pharmacologiques à long terme. 

éléments probants de grande qualité

La méthadone permet de maintenir davantage de personnes en traitement au cours des premières semaines que la buprénorphine.

éléments probants de grande qualité

Le traitement à base d’héroïne a été jugé efficace pour les consommateurs chroniques d’opiacés qui ne réagissaient pas au traitement à la méthadone.

éléments probants de grande qualité

La méthadone ou la buprénorphine sont des solutions thérapeutiques efficaces pour les personnes qui sont dépendantes aux opiacés pharmaceutiques.

éléments probants de qualité moyenne

Le traitement de substitution aux opiacés est fortement recommandé chez les femmes enceintes dépendantes aux opiacés, plutôt que la désintoxication. Les interventions psychosociales ne permettent pas, à elles seules, d’améliorer l’issue de la dépendance aux opiacés ou l’issue obstétrique.

éléments probants de qualité moyenne

Lorsque la désintoxication est indiquée, des doses réduites de méthadone ou de buprénorphine devraient être utilisées en combinaison avec des interventions psychosociales. 

éléments probants de grande qualité

La désintoxication à base d’agonistes alpha-2 adrénergiques (par exemple, la clonidine) est aussi efficace, mais la méthadone a moins d’effets indésirables.

éléments probants de qualité moyenne

L’utilisation de naltrexone pour prévenir les rechutes n’est généralement pas recommandée, sauf lorsque la rechute aurait des conséquences graves et immédiates.

éléments probants de qualité moyenne

Le fait d’adopter une approche thérapeutique fondée sur des mesures incitatives (gestion des situations d'urgence) et de fournir un emploi aux toxicomanes aide à améliorer leurs conditions sociales.

éléments probants de qualité moyenne

Légende

  • speedometer at highÉléments probants de grande qualité— une ou plusieurs analyses systématiques à jour qui incluent des études primaires de qualité ayant donné des résultats cohérents. Les données corroborent l’utilisation de l’intervention dans le contexte dans lequel elle a été évaluée.
  • speedometer at mediumÉléments probants de qualité moyenne— une ou plusieurs analyses à jour qui incluent plusieurs études primaires de qualité moyenne au moins, ayant donné des résultats globalement cohérents. Les données suggèrent que ces interventions sont susceptibles d’être utiles dans le contexte dans lequel elles ont été évaluées mais des évaluations supplémentaires sont recommandées.
  • speedometer at lowÉléments probants de faible qualité— existence de quelques études primaires de qualité élevée ou moyenne mais pas d’analyses disponibles OU les analyses disponibles donnent des résultats incohérents. Les données sont actuellement limitées, mais les éléments disponibles sont prometteurs. Cela suggère que ces interventions peuvent mériter d’être envisagées, en particulier dans le contexte de l’expansion de services pour répondre à de nouveaux besoins ou à des besoins non couverts, mais qu’il convient de les évaluer.

Implications pour les politiques et les pratiques

Éléments essentiels

  • L’intervention principale consiste à mettre en œuvre un TSO en combinaison avec un traitement psychosocial. C’est un moyen efficace de réduire la consommation illicite d’opiacés, la transmission des maladies infectieuses, la surdose de drogue et la délinquance.
  • Différents médicaments sont disponibles pour le traitement de substitution. Les choix thérapeutiques doivent être basés sur les besoins individuels, être accompagnés d’un dialogue avec les patients et être régulièrement réévalués.
  • Le traitement psychosocial axé sur l’abstinence en milieu résidentiel peut être efficace chez certaines personnes dépendantes aux opiacés si elles restent en traitement. Cependant, cette forme de traitement est relativement coûteuse et le taux de rechute est souvent élevé, avec un risque accru de surdose fatale. Il est important de bien sélectionner et gérer les patients, ainsi que de leur apporter un soutien en cas de rechute.

Perspectives

  • Optimiser la prestation des services: la qualité de la prestation du traitement est importante, en particulier, des doses adéquates de médicaments de substitution aux opiacés sont essentielles et la continuité du traitement est vitale. L’amélioration de l’accès au TSO devrait rester une priorité de santé publique dans les pays dans lesquels il est inférieur aux niveaux recommandés.
  • Lorsqu’une bonne couverture a été atteinte et qu’une grande partie des personnes en TSO suivent ce traitement depuis de nombreuses années, il peut s’avérer nécessaire d’être davantage attentif à la réinsertion sociale, notamment à l’emploi. Il peut aussi s’avérer nécessaire de réexaminer les objectifs thérapeutiques adéquats pour chaque personne et de promouvoir la réadaptation, le cas échéant.

Lacunes

  • Les services de traitement devraient prêter attention à la consommation d’opiacés autres que l’héroïne chez les patients admis en traitement, ainsi qu’à la consommation de substances multiples, y compris l’alcool et le tabac.
  • De meilleures informations sur les besoins de traitement non couverts sont nécessaires afin de garantir des niveaux appropriés de disponibilité des services.

 

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